曝光台 注意防骗
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行无关的谈话也需要消耗脑力，也有可
能在安全方面妥协。例如，当副驾驶在
听机长讲述其周末度假计划时，他就可
能会成为源记忆混淆的牺牲品，从而导
致其错误地认为他已经完成了检查单。
在机组间进行适度的交谈是否能
够有助于建立机组成员之间的联系方
面还存在着一些争论。即便这种论点成
立，这种形式的交谈也必须遵循人们的
认知局限性规律并且遵守和驾驶舱静默
规定相关联的安全优势。
解决策略
以上的这些威胁呈现出和驾驶舱
环境相关的固有的弱点以及飞行员们
追求驾驶舱中的完美表现时所带来的问
题。不幸的是，一个小小的失误或是对
SOP的偏离就能够将机组和乘客置于危
险之中。从单一事件的角度，一些违背
安全的事件看上去不会产生后果——如
没有完成滑行简令，或轻微的违反驾驶
舱静默规定。但是这些事件一旦与其它
保护层同时被突破结合起来，而机组又
未能察觉，那么安全裕度将会迅速减
思维错误和警告
系统失效决定了
这架DC-9 飞机在
底特律的命运。
16 | 飞行安全基金会 | 航空安全世界 | 2008年12月
封面故事
小，导致飞行滑向事故的边缘。
当威胁出现的时候，作为职业飞行
员当然想知道如何来处理它们。以下的一
些解决策略勾勒出了如何克服那些可能会
导致安全裕度减小的人类正常的局限性的
技术：
·认识到中断能够改变人们的行为
并且会严重损害安全裕度。中断是一种威
胁并且应该被当作事故的预兆。对于任何
中断都应该保持警觉。
· 如果受到打扰或由于运行的需要
不得不延迟执行检查单，应该通过清楚直
接的告知你的飞行搭档来克服可预期的记
忆丧失问题。在这么做的时候，还应该口
述一个详细的包括何时完成延迟任务的计
划。这样做能够使其他机组成员确认将会
执行这个任务。
·理解线索能够对记忆产生巨大的
影响。因此一个两名机组成员都能够识别
的记忆帮助工具可以在进行任务延迟的时
候充当提示的角色。
·如果正在执行检查单的过程中被
打断，应该重新执行整个检查单。这样做
能够大大降低出现源记忆混淆问题的可能
性。
· 应用“口到，眼到，手到（saylook-
touch）”确认技术来克服预期偏
见。例如，在执行检查单的过程中通过
口中说出襟翼设置值，眼睛看襟翼指位
表的读数并且手摸襟翼手柄的方法来确
认襟翼是否设置正确。通过结合多重的
感官输入，能够达到更高的任务专注层
级。
· 慢下来。急躁是和人为因素相
关的错误的首要诱发因素，这类错误也
包括那些和重复性任务相关的错误。
· 执行检查单的命令应该由S O P
的规定中所指定的飞行员下达， 这
一点必须严格遵循。这样做的目的
是为了确保检查单设计中的检查-和
-平衡原则（check-and-balance
Philosophy）不被打破。这样做还
能够加强情境意识，使得两名飞行员都
能够保持对飞机状态的了解。不要提倡
“在你有空的时候”执行检查单的观
念。
Alan Dean 是一家大型公务机公司飞
行部的首席安全官。他同时也拥有作为航线机
长，航线检查员和飞行安全管理者的丰富的经
验。在近十年的时间里，Dean作为飞行安全调
查员服务于国际航线飞行员协会（ALPA）。
Shawn Pruchnicki 是一名Comair 航
空公司的C R J200 型飞机的机长，他以前作为
ALPA的事故调查员和人为因素工作主管，参与
了大量的事故调查工作。他还在俄亥俄州立大
学教授系统安全，人为因素和事故调查方面的
课程。
参考书目：
1. U.S. National Transportation Safety
Board. Aircraft accident report:
Northwest Airlines, Inc., McDonnell
Douglas DC-9-82, N312RC, Detroit
Metropolitan Wayne County Airport,
Romulus, Michigan, August 16,1987.
NTSB/AAR-07/05.
2. Dismukes, R.K.; Berman, A.B.;
Loukopoulos, L.D. The Limits of
Expertise. Aldershot Hampshire
England: Ashgate Publishing.
3. Pruchnicki, S. “Raising Awareness
for All.” Professional Pilot.
Volume 42, no. 4 (2008) 72–74
如果正在执行检查单的过
程中被打断，应该重新执
行整个检查单。
飞行安全基金会 | 航空安全世界 | 2008年12月| 17
安全条例
水的 警 示
NTSB指出，应该对直升机承运人提出更高的要
求，以使得乘客操作救生筏的意识能够有所提高
作者:LINDA WERFELMAN
一架Air Logistics公司的
Bell 206L1型直升机在墨西
哥湾坠毁后，一名乘客在等待
救援时死亡，根据这一事件，美国国
家运输安全委员会（NTSB）建议应该
增加告诉乘客如何激活外挂救生筏的
相关信息。
NTSB以信件的形式向美国联邦
航空局（FAA）引述了2007年12月
29日Air Logistics公司的直升
机坠毁事件，在信件中还附带了两条
安全建议。事故调查还在进行。初步
调查表明，坠毁发生时是仪表飞行
条件，直升机正在向一个位于墨西
哥湾的近海钻井平台进近，直升机入
水坠毁后飞行员和三名乘客当时都没
有死亡，但是一名乘客在救援人员到
来前因为溺水窒息导致体温过低而死
亡——窒息是因为其气管中进水。其
他两名乘客受了轻伤，飞行员受了重
伤。
N T S B调查中说，三名乘客在当
地时间14:30从墨西哥湾的一个钻井
平台登机，准备飞行20分钟到基地
平台。生还的两名乘客说在起飞前飞
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航空安全世界(9)
