曝光台 注意防骗
网曝天猫店富美金盛家居专营店坑蒙拐骗欺诈消费者
种人性的弱点称为“预期记忆失
效”，人们经常会忘记延迟的任
务，直到出现一个十分明显的提
示——例如，出现“襟翼形态”
飞行安全基金会 | 航空安全世界 | 2008年102月| 1133
14| 飞行安全基金会 | 航空安全世界 | 2008年12月
封面故事
声响警告——来提醒我们忘记了执行
检查单。一个十分常见的例子是，当
管制员要求飞行员在绕过天气后报告
天气没影响能够“直飞”的情况，在
这种情况时，飞行员经常会忘记这个
需要延迟执行的通话，直到管制员询
问“现在可以直飞了吗？”才会记
起。
显然，在上面两个案例中的副驾
驶都做出了延迟放襟翼的决定；明显
地，他们也都没有记起这项需要延迟
执行的任务。幸运的是CRJ机组收到了
“襟翼形态”声响警告这个十分明显
的信号，提示他们忘记了检查单；而
DC-9的机组就没有这么幸运了。
预期偏见威胁
另一种潜伏在CRJ和D C-9飞机驾
驶舱中的威胁称为“预期偏见”。简
单的描述是，预期偏见使你“看到”
那些你预期或想要看到的情况，即使
这种情况从未发生。在CRJ离港的案例
中，进跑道检查单的最后一个项目是
确认“T/O CONFIG OK（起飞形态正
常）”咨询信息在电子显示器上显示。
这个信息的目的是进一步证实襟翼设置
在符合起飞构型的正确位置。虽然电子
显示器上没有显示这个信息，但是副驾
驶在事故征候调查时却说他“认为”他
看到了这条信息。
要理解这种不符合逻辑的现象是
困难的，但是有一种解释能够提供一个
相对合理的解释。因为副驾驶在每次进
入跑道时总能看到“T/O CONFIG OK
（起飞形态正常）”信息，所以他已经
对这种经验习以为常了。对于那些已经
建立了百分之百成功率的信息，副驾驶
的预期偏见可能会使他相信这个信息有
显示出来。也许只是向电子显示器的不
经意的一瞥对于预期偏见的形成就已经
足够——副驾驶“看到”了他预期中想
看到的信息。
检查单纪律威胁
飞机和程序的设计通过多层防
御体系来防止错误演变发展成事故。
D C-9的CVR（驾驶舱语音记录器）记
录下了飞机失速
抖杆器发出的声
音，这是另一层
防御措施。在正
常情况下，机组
在得到抖杆器发
出的警告后将会
通过减小飞机的
俯仰姿态和增加
推力的方法来修
正速度过小。无
论如何，DC-9的
机长没能识别出
飞机已没有足够
的升力，他开始
增加飞机的俯仰
姿态，因为他认
为抖杆的原因是
他们遭遇了风切
变。机长的决断
在当时时间紧迫
的环境中并不是
没有理由的，因
为ATIS中指出低
显然，两个
航班中的副
驾驶都做出
了延迟放襟
翼的决定；
明显地，他
们也都没有
记起这项需
要延迟执行
的任务。
飞行安全基金会 | 航空安全世界 | 2008年12月| 15
封面故事
空风切变报告是有效的。但是之后的
事故调查显示飞机并未遭遇风切变。
因此，虽然飞机的失速警告系统
工作正常，但是机长的对风切变的错
误理解使这层飞机自身的防御措施失
去了作用。这个结果凸现出了另一个
优先于飞机硬件防御措施的极为重要
的防御层——人的防御作用。这还暴
露出人类的错误和其局限性能够多么
轻易的摧毁多层坚固的防御体系。
同时，就像飞机的防御体系一
样，人的防御体系是通过精密完善的
规则系统来工作的。在驾驶舱中检查
单就是一种这样的规则系统。
根据调查的叙述显示，D C-9 的
机长从未根据标准运行程序（SOP）
要求滑行检查单或起飞前检查单。由
于没有能够依据标准检查单程序，机
长只能依靠副驾驶来确保完成那些必
要的程序。由于偏离了SOP，可以想
象副驾驶被任务所占据的程度，他必
须收听ATIS信息，确认起飞数据，履
行正常的职能，并且还要准备执行机
长没能要求执行的检查单。
另外，机长依赖副驾驶以自己的
步调来执行检查单突破了检查单设计
宗旨中的一个十分关键的两端的安全
因素。如果正确的执行检查单，适当
的方法应该是操纵飞行员基于当时的
飞行阶段来要求执行检查单。作为备
份，如果指派的飞行员没能喊出检查
单指令，另一名飞行员应该提醒并质
疑。执行检查单的所有步骤如果都由
一名飞行员执行，那么就会失去关键
的安全备份。
机长能够将执行检查单的责任被
动地或积极地移交给副驾驶。她或他
能够通过告诉副驾驶“在你有空时完
成检查单。”来进行积极的移交。另
一种情况是，机长通过允许一名过分
自信的副驾驶在没有指令的条件下自
己完成检查单来被动地移交检查单责
任。由于这两种方法显著地破坏了关
键的防御层，因此任何一种在实际运
行中都是不可接受的。两名飞行员必
须保持他们各自的责任以确保完成检
查单。
认知饱和
我们在此还要讨论保持“驾驶舱
静默”的好处。虽然人们的大脑拥有令
人惊讶的能力，但是就像计算机一样，
完成每一项任务和每一项不同的评估在
大脑中设置认知命令。当这些指令超出
单一个体的能力时，新出现的信息就可
能接收不到或不能被理解。
这种情况被认为是“ 认知饱
和”，并且这种情况一旦发生就会阻止
下一个任务的完成。甚至忽略那些与飞
中国航空网 www.aero.cn
航空翻译 www.aviation.cn
本文链接地址：
航空安全世界(8)
