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绘与发生VOD有关的人为因素的因果关
系，”报告说，“我们希望不仅仅是
VOD进行描述，而是为改进VOD缓解战
略建立预测模式。”
研究人员为测试进行了许多假
设，例如：“与其它V O D类型不同的
是，与不遵守信号、手势、标线和指示
灯有关的VOD更可能与维护和环境条件
有关。”这些假设可以与229个VOD的
报告表格中的项目联系在一起。
使用逻辑衰退和其它统计分析技
巧后，研究人员发现，“对于完成驾驶
培训但是无法辨认行车路线的车辆驾驶
员而言，缺少与机场布局有关的知识反
而更有利。鉴于此，机场运行经理可以
对机场车辆驾驶员培训计划进行评估，
以确定是否需要对驾驶员如何识别机场
布局，或他们如何提高在飞行移动区域
进行操作的能力等问题进行改进。”
研究人员发现，人们通常不会询
问车辆驾驶员为什么会犯V O D错误。
“相反，有时候是通过审查和/或解读
车辆驾驶员的行为来推断出诱因的，”
报告说，“例如，如果车辆驾驶员由
于未遵守飞机移动区域程序而犯VOD错
误，人们可能推断车辆驾驶员缺乏飞机
移动区域程序的相关知识。但是，车辆
驾驶员反而是因为考虑到达目的地后
要执行任务注意力不集中而发生VOD错
误。如果不与车辆驾驶员交谈，我们是
无法知道为什么车辆驾驶员不遵守飞机
活动区域程序的。”
据研究人员称，缺乏恰如其分的
信息严重地阻碍了人们减少VOD所做的
努力。报告说，“我们研究结果显示，
在现有V O D报告表所记录的所有信息
中，只有4%以下的信息与车辆驾驶
员的表现有关，例如任务描述、不服
从指挥问题和思维过程等。” 它建
议JANUS-GRO框架能够促进VOD的
报告和调查。
网站
飞机结冰研究联盟
<icingalliance.org>
加拿大和美国政府的一个合
作机构——飞机结冰研究
联盟（AIRA）称，“飞机
结冰是北半球飞机安全运行的最大
危险。”该网站称，AIRA的任务是
“对旨在改进结冰条件下的飞机运
行安全的飞机结冰研究活动进行协
调。”在上次AIRA研究执行论坛和
美国机械工程师协会AIRA会议上发
言全文可免费在线查阅。发言人代表
业界和政府强调了结冰问题，例如推
进系统结冰、冰的粘合物理学、机
身和发动机厂家
对结冰的挑战和
机遇的展望、天
气预测和结冰研
究。
会员和协作
已扩展到其它国
家。网站介绍了
正在进行中的结
冰合作研究项目
以及进展情况。
有些项目还有发
言、培训资料和
图像的链接。
来源：
* 国家技术资料服务网址： <www.ntis.gov>
—作者 Rick Darby 和 Patricia Setze
飞行安全基金会 | 航空安全世界 | 2008年12月| 57
下列信息提供了对这个问题的警
戒,以期望未来它们能够不再重演.
这些信息是基于官方事故调查部门的
最终鉴定报告.
喷气式飞机
IRU故障导致飞机迷航
波音747-300。飞机无损坏。无人员伤亡。
调查人员无法确定为什么机载
导航设备显示飞机正向东飞
往印度尼西亚西南海岸的
Makassar，而实际上飞机正处在向南
蜿蜒的航路上。飞行组下降时本应处于
爪哇海上空，然而他们却看到了一座高
山，此时才发觉不对劲。
据印度尼西亚国家运输安全委员会
最近发布的事故调查最终报告称，2006
年2月11日发生的该事故征候由惯性基
准组件(I R U)故障导致，最后飞机在
Makassar以南Sumba 255海里（472
公里）的Tambolaka机场安全着陆。
机长是印度尼西亚民航局的检查
员，为了保持737－300的资格偶尔也
为该承运人飞行。在世界协调时23:00
（当地时间6:00）准备执行从雅加达飞
往Makassar的定期航班时，他发现737
惯性基准系统的一个重要部件2号I R U
失效。“航线机务人员用可用件更换了
有故障的IRU，”报告说，“他们在地
面测试并校准了IRU，发现IRU工作正
常。”
机长告诉调查人员，他完成了IRU
的校准并在23:00从雅加达离场时校对
了惯导。机上有146名乘客、6名机组人
员和3名乘务学员。
飞机的飞行管理计算机（FMC）正
常是从1号IRU接收数据的，但如果探测
到故障它会自动切换到2号IRU。“机长
报告起飞、爬升和航向改变正常，”报
告说，“在00:25，FMC非指令性切换
至〔2号〕IRU，并且飞机开始缓慢向右
转弯。机长报告他发现FMC上出现‘IRS
NAV ONLY’警告，但副驾驶清除了该
信息。”该信息显示FMC仅接收IRU数
据，显然飞机已经飞出陆基导航设备的
范围。
飞行数据记录器（F D R）数据显
示，飞机不断向南偏离计划的航迹。
“机长报告说，他未发现偏航，因为驾
驶舱仪表显示[飞机]正向Makassar飞
行，”报告说，“该情况已由FDR数据
确认⋯⋯这就是FMC显示它保持飞行计
划航迹时，却无法依靠现有的数据确定
飞机向右偏航的原因。”
空中交通管制员也没有发现航道偏
离。报告称，管制员未接受现有ATC雷
达系统的培训，无法在新雷达系统上调
定航路保持监控功能，缺乏协调能力并
事故报告汇编
作者 Mark Lacagnina
真实记录
当飞行员看到一座山而不是水面时，他立刻感到
有什么事不对劲。
58 | 飞行安全基金会 | 航空安全世界 | 2008年12月
且责任区域意识淡薄。
飞机向南飞行时其应答机信号变
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航空安全世界(30)
