曝光台 注意防骗
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毫无异议），不容易在理性和感性
上加以掌握。
作者总结了以下观点：“SMS
为各种组织提供了一个能够提高其
理解、构建和管理预防性安全性系
统的强有力的安全哲学、工具和方
法论框架。”
作者说， 与他们所谓的在航
空历史中占主导地位的“飞行－坠
机－整改－飞行过程”不同的是，
“今天我们已认识到系统如果在设
计时能够尽可能剔除失效情况，这
个系统最具生产力。”要实现这个
目标就需要对“威胁识别、风险管
理、系统理论、人为因素工程、组
织文化、质量工程和管理、量化理
论和决策理论有实践性的理解。”
难怪S M S不像它的表面含义那样简
单。
从作者对风险管理系统的论述
中我们可以领略SMS的复杂程度。作
者注意到传统上风险被定义为事件
的严重性乘以可能性，他们说：
“几十年前即便是最好的安全
分析从本质上说只是起到法医的作
用。我们注意到，传统上的风险定
义也是如此。传统计算风险所采用
的两种方法均取决于对不希望出现
的事件的分析。另外，计算所采用
的数据是历史数据。例如，假如发
生硬着陆，法医式的风险分析方式
就会让安全部门查看航空公司保存
的数据，对‘硬着陆’报告进行纸
上谈兵似的审查。”
由此， 安全专家们可以生成
一个风险发生概率及其严重性的模
型。根据该模型，多数营运人可以
确定相应的缓解措施以及允许的修
正时间线和预防措施，并根据危险
发生的不同类型进行排序。
飞行安全基金会 | 航空安全世界 | 2008年12月| 55
信息扫描
“ 这种分析型的方式有助于人
们了解不希望发生事件，在这方面它
是一个重大的进步，”作者说，“但
是，这种传统的‘严重性x 可能性=风
险’的计算方式的本质是追溯性，它
无法把握SMS的精髓。在危险识别后，
S M S也会对系统的各个部分进行风险
分析。在最成熟的分析方式下，风险
分析以模型建立为基础，它用场景模
型软件反复测算，估计出潜在严重性
的范围、可能性以及减少危险措施的
效率，得出事故最可能发生的预测结
果。”
美国FAA的咨询通告120-92“航
空承运人安全管理系统介绍”将S M S
的“四大支柱”定义为政策、风险管
理、安全品质监控和推广安全。虽然
这种“正统的命题”理论上冠冕堂
皇，但是作者说，“SMS的参与者应该
深入了解它本质，使它在组织内部的
各阶层深入人心，并认识到一个成功
的SMS的元素可能以不同的形式存在。
在本书中，我们将尽可能将SMS进行分
解，将它的每个零件都摆在桌面上，
对它们进行详细的检查，并用不同的
方法将它们重新组合在一起。⋯⋯就
象任何复杂的系统均可以从不同的视
角观察一样，它取决于我们的整体理
解方式，对SMS的构成因素进行拆解有
助于我们牢固把握其规律性。”
将SMS程序概念化和图形化是本书
的目标所在，但它不会喧宾夺主，通
过本书读者可以对SMS有感性的理解。
“见识一个充满活力的S M S就如
同在鉴赏伟大的艺术，俗话说眼见为
实，”作者说，“仅仅依靠在‘你们
公司是否有SMS’的表格上的10个方
框上打上8个勾是无法确定SMS的存在
的。对于一个组织的结构而言SMS更加
有机和整体化⋯⋯。但是，一旦你自
己成为SMS的参与者，在访问一个具有
成熟SMS计划的组织时你会发现安全管
理无所不在。”
报告
分析车辆驾驶员偏离问题
S c a r b o r o u g h ,
A l f r e t i a; B a i l e y,
Larry; Pounds, Julia.
U.S. F e d e r a l A v i a t i o n
Administration (FAA )
O f f i c e o f A e r o s p a c e
M e d i c i n e. DOT /F A A /
AM -08/17. Final report.
July 2008. 40 pp. Figures,
t a b l e s, r e f e r e n c e s,
appendixes. Available
v i a t h e I n t e r n e t a t
<w w w.f a a.g o v/l i b r a r y/
r e p o r t s / m e d i c a l /
o a m t e c h r e p o r t s/2000s/
media/200817.pdf> or from
the National Technical
Information Service.*
跑道入侵不仅仅涉及飞机，而
且也包括地面车辆。当车辆
驾驶员未经空中交通管制授
权穿越机场活动区域——滑行道和
跑道时，就发生了车辆驾驶员偏离
（VOD）
报告说，“在本报告中，我们
提交了对不同类型VOD的分析性研
究结果并对VOD调查所关注的驾驶
行为提出建议。”
VOD可以通过一种名为JANUSGRO
的分类法进行分析。报告说，
“采用JANUS分类法的目的是提供
一个通用的人为因素框架，通过改
进VOD报告方式、设计VOD缓解策略
并评估减少VOD的措施的成效来识
别人为因素趋势。”JANUS-GRO报
告两大错误类型：与车辆驾驶员表
现有直接和间接关系的因素。第一
类包括所执行的任务、思维过程和
驾驶员遵守程序的情况；第二类包
括机场构型、地面交通量、天气和
56 | 飞行安全基金会 | 航空安全世界 | 2008年12月
信息扫描
噪音等因素。
一般来说，应按照FAA 8020-24
表格的内容报告VOD，记录下发生的情
况、位置、车辆和飞机、环境情况和地
面车辆驾驶员和飞行员的信息以及如何
发现事故的。“根据8020-24表格的
内容，我们制作出一个直接模型来描
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航空安全世界(29)
