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解决了这个问题之后，机长操纵飞
机沿着十分拥挤的停机坪向着指令
的跑道滑行。他们刚到达跑道，管
制员就指令机组立即起飞。机长指
令进行“进入跑道检查单（l i n eup
checklist）”，副驾驶念出执
行的项目——“起飞形态正确⋯进入
跑道检查单完成”。之后飞机的操纵
权交给了副驾驶，他开始加油门。立
刻，“起飞襟翼形态”声响警告响了
起来，机长在大约30海里/小时的速
度中断起飞。
这架Spanair 航空公
司的MD-82型飞机
由于未放襟翼在马
德里起飞时坠毁
12 | 飞行安全基金会 | 航空安全世界 | 2008年12月
封面故事
外部压力
从事件的描述中显示着
两架飞机的机组都承受着让他
们尽快起飞的外部压力。对于
D C-9飞机的机组是机场到时将
会关闭，而CRJ飞机的机组在他
们被要求立即起飞时感到了压
力。
两架飞机的机组在他们一
离开停机位后就受到干扰。对
于D C-9机组这种干扰是在滑行
的开始阶段就必须收听最新的
ATIS信息并且由于突然更改跑
道，机组必须重新计算起飞性
能数据。而CRJ的机组则接到了
错误的滑行指令，因此需要澄
清与证实。有一点十分重要且
必须指出，就是这两个机组受
到的干扰恰恰是在通常应该根
据滑行检查单放出起飞襟翼的
时刻出现的。
但是如果将这些航班中
的出现的错误简单地归咎于急
躁和干扰也未免过于简单了。
在每一个航班的驾驶舱中存在
着许多难以察觉的威胁。这些
威胁和飞行员作为人的局限性
没能得到很好的控制——也没
能检测出来和得到有效的管
理——最终导致两个机组都遗
漏了整个检查单。这些威胁中
的一部分包括经验与重复，记
忆问题，预期偏见和检查单纪
律。
经验与重复威胁
那么，一名经验丰富的资
深飞行员是如何省略了整个的
检查单呢？毋庸置疑经验会带
来许多的好处，但是经验也会
在飞行员进行诸如执行检查单
等的重复任务时削弱其能力，
即使最有经验的飞行员也不例
外。
最为关键的概念是，一旦
飞行员获得了经验，那些诸如
执行检查单的重复性的任务在
他们的意识中已经形成了一个
根深蒂固的简单的思维流程。
结果，一名飞行员几乎不用经
过大脑的思考就能够自动地从
检查单的项目“A”移动到项目
“B”再移动到项目“C”。
第二个重要的概念是，飞
行员是通过直觉默认之前的项
目已经完成而在思维中提示其
完成每一个后续的检查单项目
（A，B，C⋯）的。
第三个概念是， 飞行员
进行诸如之行检查单等重复性
任务的动机必须由一个提示或
线索来激发。这个能够激发动
机的线索可以是一句语音指
令（如：“襟翼20，滑行检
查单” ） ， 或者是一种条件
（如：发动机火警）或者甚至
是一个环境指示（如：飞机接
近跑道）。而这些正是可能存
在威胁的地方。对标准运行程
序的中断，干扰和偏离都能够
切断思维流程，产生错误的记
忆，甚至会掩盖并消除那些激
发线索。就像这两个案例中的
机组所遇到的那样，这可能最
终会造成一发不可收拾的严重
后果。
在D C-9和C R J事件的情
境中，当机组开始滑行时，他
们马上就被打断。这点十分重
要，因为在接近停机位的初始
滑行阶段是激发飞行机组执行
滑行检查单的典型的条件和环
境线索。这些如收听A T I S信
息和澄清滑行指令所引起的中
断，导致机组遗漏了包含有放
襟翼动作的检查单。然后，随
着飞机继续向着起飞跑道滑
行，机组则离能够提醒他们进
行滑行检查单的环境越来越远
了。
更进一步，当接近跑道的
时候，机组又遇到了能够激发
他们执行另外的检查单的一些
新的线索。对于CRJ机组，当
他们接近跑道时就意味着出现
了执行起飞前检查单的环境线
索。自此以后机组的思维意识已
经离早先的滑行检查太远了，能
够记起检查单遗漏的可能性也就
很小了。
记忆威胁
还有一个和重复性的任务相
关联的会对人们的记忆产生不良
影响的难以捉摸的人为因素。特
别是当这种因素和执行那些特定
的任务相关联的时候（如进入跑
道的动作提示执行进跑道检查单
等），在实际情况下人类的大脑
会产生对从未做过的事情的一种
错误的记忆。特别是在思路被打
断后更容易出现这种现象。
例如，CRJ的机组十分可能
在收到并开始执行其滑行指令后
打算执行滑行检查单。实际上机
长起初也在飞机刚开始移动后命
令执行这个检查单。但是紧接着
机长立即打断了副驾驶执行检查
单的动作，因为这时需要澄清并
证实滑行路线。在像这种被中断
的情形下，机组的思想中会产生
基于以前的经验的错误的记忆。
因此，这个已经发生错误的机组
在之后执行起飞前检查单的时
候，可能存在着“错误”的记忆
认为他们已经完成了滑行检查
单。这种认为在开始滑行的时刻
已经完成了滑行检查单的错误记
忆同样也会在其他上百个航班中
产生。
这个概念称为“ 源记忆混
淆”。人们在被打断或有急躁情
绪时特别容易出现源记忆混淆，
就像CRJ和DC-9飞机的机组发生
的那样。
另一种和记忆相关的人性
的弱点是，人们通常不善长记住
那些需要延迟执行的动作。这
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航空安全世界(7)
