附录7：不安全事件分析模型
可按照如下模型对不安全事件进行分析，该模型在以往人为因素分析模型的基础上，考虑了我国民航的实际安全情况，具体分析步骤和内容见下图。
1、不安全行为
个人不安全行为是指一线操作人员在进行生产操作时违反安全运行客观规律，有可能直接导致不安全事件的行为。人的不安全行为一般分为违章和失误。违章指故意不遵守规章制度的行为，而失误指个人导致没有达到预期结果的精神的和身体的活动。
当前的多数安全信息系统中主要列出了很多不安全行为，但是没有进行具体地分类，而区分违章和不同类型的失误，是建立公正文化的基础。换句话说，并不是所有的不安全行为都那么不可原谅或者应该追究责任。
按照模型的分类，不安全行为具体包括违章、技能型差错、决策型差错和认知型差错。
2、不安全行为的前提条件
据统计，几乎80%的飞行事故是由机组的不安全行为直接导致的。然而，仅仅盯住不安全行为就像盯住发烧而没有查清导致它的病因一样。因此，调查人员必须深挖不安全行为发生的原因和条件，即分析不安全行为的前提条件，包括环境因素、操作者状态和团队资源管理三个方面。
3、中层（部门）不安全管理
中层（部门）不安全管理是指处于中层管理的监督者未能有效地监控或监察一线操作人员的状态及其操作环境。事实证明，缺少监督和管理是一线操作人员违规或出现其他不安全行为的原因之一。因此，任何不安全事件调查都必须考虑中层管理在其中扮演的角色。通常，不安全的管理分为四类，包括管理不到位、运行计划不适当、没有纠正问题和管理违规。
4、企业（组织）影响
虽然中层（部门）的不安全管理可能要对一线操作人员的不安全行为负责，然而，企业上层的不恰当决策也可能会直接影响中层的管理而间接影响一线操作人员的状态和行为。企业上层的影响主要包括三类：资源管理、运行过程和组织氛围。
附录8：风险评价方法
1、评价矩阵法
评价矩阵法是一种定性的风险评价方法，它简单、实用，应用的比较普遍，它从发生可能性和后果严重性两个方面来确定风险的等级。
该方法将风险发生的可能性定性的分为频繁的、偶然的、很少的、不可能的、极不可能的五个等级，将风险后果的严重性定性的分为灾难性的、危险的、严重的、轻微的、可忽略的五个等级。在对风险进行评价时，工作人员凭借经验和主观判断人为的确定风险的可能性和严重性等级，然后确定风险的等级。
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本文链接地址：民航空中交通管理安全管理体系（SMS）建设指导手册（第三版）(27)
