民航空中交通管理安全管理体系（SMS）建设指导手册（第三版）(23)

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有效使用情景分析法要先后两次对事件流进行梳理。第一次，假设事件是按照预期计划进行的；第二次，想象在整个事件进行过程中有哪些点可能出现问题。当预测到可能出现的危险源时，进行记录并采取缓解措施。在该过程中可想象那些以前从未遇到过的风险，以及可能出现的最严重的事件。
 
6、变更分析
目的：对计划实施的或意外发生的变更所涉及的危险进行分析。在运行过程中，变更是主要的风险来源之一。
有些变更是计划实施的，但有很多变更是意外发生的。变更分析法关注运行过程中发生改变的环节，因此避免了对整个运行过程重新进行分析。还可使用变更分析法来检测系统中变更的发生。通过定期将现有程序与以前的程序进行对比，可以识别并清晰的确定非计划的变更。变更分析法是一种重要的事故调查工具，因为很多事故征候/事故的发生是由于对现有系统进行了变更。
适用范围：当出现下列情况时，应当启动变更分析：

 要对运行过程实施变更，而在此过程中必然产生某些运行风险。

 

 定期对关键运行过程进行检查，检测出非计划的变更。

 

 出现不安全事件时，作为一种不安全事件调查的工具。

 

方法：采用如下变更分析表可开展变更分析工作。
目标：                                               日期：               
 
要素
 被评价的状态
 之前的状态
 不同点
 风险
 
内容
目标
程序
设备
防护装置
 
 
 
 
 
位置
物体上
过程中
 
 
 
 
 
时间
运行中
某过程中
 
 
 
 
 
涉及人员
操作人员
监督人员
其他人员
 
 
 
 
 
涉及的工作
运行
质量
 
 
 
 
 
工作环境
自然环境的
超时的
延误
 
 
 
 
 
管理措施
危险分析
监控
风险评审
 
 
 
 
 

 
7、因果分析
目的：因果分析法是逻辑树分析法的一种变异，是危险源识别的一种方法。因果分析法的优势在其原本用于质量管理过程，只要进行简单的培训就可以通过该方法进行危险源识别。
适用范围：因果分析法在那些已经成功运行质量管理体系的组织中非常有效。因果图（Cause and Effect Diagram）既可以用于解决问题，也可以用于改进现状。
方法：因果图是一种有明显改变的逻辑图（Logic Diagram）。与逻辑图相比，它的结构性更强，因为其具有许多小的分支，因此因果图又称“鱼骨”图。使用者首先在图的最右侧（鱼头）标出正面的输出（如提高积极性）或负面的输出（如工具遗失），然后根据运行过程的几个重要特性确定“主刺”，最后在图中增加原因。
　
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