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空管不安全事件具有半周
期性的日起伏特点（见图
2-7）。每日从08:01～12:00
空管不安全事件的发生频
度处于增长状态， 至
10:01～16:00 形成尖峰区，
从18:00～08:00 则低于日
平均发生频度。在10:01～
16:00 时段内空管不安全事
件的频繁发生可以认为主
要是空中交通活动量与空管人员日生理节律双重作用的结果。
（八）空管不安全事件与
差错类型的关系
从现有统计数据看（见图
2-8），119 起空管不安全事件
中包含了213 次人为因素（包
括个人因素和人与人关系的
因素两方面）差错，占总差错
原因的78.3%，是其它差错原
因的3.8 倍，这充分证明了空
管人为因素对于空管安全的重要性，也说明了解决空管人为因素问题是改善空管安全状况的首要
策略。
（九）空管不安全事件中典型人为因素差错的关系
图2-7 空管不安全事件的时间分布情况
12
26
23
19
21
11
7
0
5
10
15
20
25
30
08:01-10:00
10:01-12:00
12:01-14:00
14:01-16:00
16:01-18:00
18:01-24:00
00:01-08:00
图2-8 空管不安全事件与基本差错类型的关系
环境原因
0%
人为因素
78.3%
硬件原因
1.1%
管理原因
20.2%
22
空管不安全事件中的典型人为因素差错（见图2-9）：从现有统计数据看，在空管不安全事件
中个人违规违章占了人为差错原因总和的13%，有28 起；注意力分配不当占了14%，有29 起；
小流量下思想麻痹占了8%，有16 起；疲劳上岗占了2%，有4 起；工作技能低下占了2%，有5
起；业务基础知识掌握不牢占了5%，有11 起；特情处置能力差占了9%，有20 起；管制员口误
占了2%，有5 起；未认真守听机组复诵占了5%，有11 起；班组配合不当占了8%，有17 起；教
员对见习管制员放手量过大占了8%，有16 起；未实施有效监控占了14%，有30 起；两管制区之
间协调不够占了7%，有15 起。
其中个人违章、注意力分配不当和未实施有效监控三项共占到空管不安全事件的41%，达到了
87 起，成为首要的空管人为因素问题：
图2-9 空管不安全事件的典型人为因素分布情况
28
29
16
4
5
20
5
11
17
16
30
12
11
0
5
10
15
20
25
30
35
个人违规指挥
注意力分配不当
小流量情况下，思想麻痹
疲劳上岗
工作技能低下
业务基础知识掌握不牢
特情处置能力差
管制员口误
未认真守听飞行员复诵
班组配合不当
教员对见习管制员放手量过大
未实施有效监控
两个管制区之间协调不够
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1．个人违规违章的主要原因是：不良安全文化对安全意识的普遍影响；对工作有抵触情绪或
工作态度消极；安全规章制度本身不够严谨或操作性不够；缺乏有效的管理监督；专业技术不熟
练或缺乏必要培训；未能养成自觉自行规章制度的良好工作习惯等。
2. 注意力分配不当的主要原因是：专业工作经验不足，不能根据实际工作需要具体分配好注
意力；专业培训不足，管制员缺乏正确分配注意力的技能和经验；人员录用时缺乏必要的心理素
质筛选，具有注意力先天缺陷的人员从事相关管制工作；工作受到其他客观因素干扰，造成不必
要的注意力分散；系统界面或工作环境布置不合理，致使人机关系失调，造成注意力分散等；工
作疲劳或受酒精和药物影响；受不良家庭关系和人际关系干扰等。
3．未实施有效监控的主要原因是：忽视人为因素，不能充分认识监控的重要性；班组内部未
制订明确的相互检查程序，缺乏分工协作依据；班组成员缺乏配合协作精神，未做必要的交叉检
查和提醒；注意力分配不当；工作麻痹大意，存在侥幸心理；缺乏有效的管理监督；培训不严格，
未正确掌握有效监控的技能和经验等。
（十）对空管人为因素问题统计特征的认识
通过对1992 年至2001 年间空管不安全事件的人为因素差错统计，可以发现以下基本规律：
从人-机-环-管理等环节看，人为因素差错占到了差错总数的79%；从发生问题的地域、管制责任
单位来看，东部沿海地区和经济发达的中部地区明显高于西北部地区，因为这些地区和管制单位
所辖空中交通量相对较大，发生差错较多，说明空管不安全事件的发生基本上与空中交通活动量
成正比；从一年中发生空管不安全事件的月份来看，春运前后、天气复杂的夏、秋季发生率比冬
季较高。
由于原始记录不详尽、文件资料不齐备，在整理空管不安全事件时分析具体差错原因比较困
难，并且在以往对空管不安全事件的调查中没有对空管人为因素做专项记录，现有统计分析样本
数量偏少，统计特征的客观性具有一定的缺憾。原始数据来源表明，空管人为因素差错在年、月、
时间和责任单位等方面的分布具有较高客观性，而造成不安全事件的差错原因由于调查、记录和
筛选方面的问题，应该说也存在着一定的主观性。随着数据积累的不断积累，对空管不安全事件
诱因定义和不安全事件调查处理程序的进一步完善，上述统计特征在今后将可能产生新的变化。
（十一）针对空管不安全事件中人为因素问题的对策
1．虽然我国空管部门对人为因素的研究和应用起步较晚，但在20 世纪90 年代后期就已经开
始注意到相关问题对空管安全的影响，在认真总结我国空管人为因素历史性问题和前期研究、初
步应用经验基础上，我国空管应继续采取相应对策措施，继续努力解决好人为因素的相关问题，
如：充分借鉴国际标准，进一步制订修改有关规章制度;在现有规章制度中纳入有关人为因素成果
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应用方面的条款;在飞行程序设计、航线和空域规划、系统建设标准等方面充分考虑人为因素对空
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二00二年中国民航空管人为因素研究课题报告(8)
