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所导致的工作差错在这一阶段更为突出。
6、评价（E—Evaluate）：就是空管人员对自己已经付诸实施的措施进行监控。空管
人员一般通过“听”和“看”两个途径来对措施实施的效果做出评价。“听”就是倾听
机组的复诵和报告，“看”就是通过雷达观察飞机动态。在这一阶段，空管人员最容易
发生的错误是漏听和误判，也就是不注意倾听机组的复诵，不注意通过雷达监视飞机动
态或对飞机动态判断失误。评价过程中的失误会对下一个“探测—估计—选择—鉴别—
实施—评价”过程带来不良影响，甚至可能会人为地使原本并不严重的问题变得严重和
紧迫。
从上面的分析可以看出，在“探测—估计—选择—鉴别—实施—评价”中，每一个
环节都可能产生人为错误。空管人员在日常工作中，经常要同时处理几件事情，应付多
个空中交通冲突，“探测—估计—选择—鉴别—实施—评价”过程不仅时间短促，而且
交织在一起、相互影响干扰。在这样的复杂局面下，人为因素致错的可能性将更大。此
外，由于技术方面的限制，在“探测—估计—选择—鉴别—实施—评价”过程中，空管
人员极少获得类似提供给飞行员FMS、TCAS、近地警告等来自系统的提醒与帮助，一
旦雷达上出现间隔告警，特别是垂直间隔告警，可供采取措施的时间也已经非常有限。
因此，空管人为因素已经是公认的、必须预先解决、直接涉及空管安全的关键问题。
在系统日益完备、人对空管安全影响程度继续加剧的情况下，如果对空管中人为因
素的重要性认识不足，在空管安全管理中人为因素概念比较模糊，就容易忽视人的行为
的缺陷及其对空管安全的影响，就不能及时地引入先进的人为因素研究成果。到目前为
止，因为缺乏自主研究，在空管领域内解决针对性问题的效果还很不理想。
人为因素是一个多学科问题，而且大量的研究需要采用数理统计分析来进行，我国
空管过去在组织多学科协同研究方面缺乏经验，可用于人为因素研究的原始数据资料积
累较少，不具备完善的人为因素研究测试和实验手段，且对人为因素研究和应用起步较
晚，这些都会制约我国空管中人为因素的研究和应用。
虽然人为因素的研究主要考虑影响“人的能力”和“与人有关的因果关系”的诸因
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素的不利作用。但通常应认为，空管人员一般都没有故意犯错的愿望，空管人为因素的
不利影响主要是由不良工作习惯、错误的无意识行为所造成，空管人为因素研究是对人
的消极安全行为的一种客观的预防性研究。
人为失误的两种理论界定。失误是人类行为的组成部分，每个人都有失误的可能和
倾向。现代系统安全观点认为，人是构成系统的一种元素，当人作为一种系统元素发挥
功能时，必然会发生失误，其含义有两种解释。皮特理论：人的行为明显偏离预定的、
要求的或希望的目标。它导致不希望的时间拖延、困难、问题、麻烦、误动作、意外的
事件或事故。里格比理论：人的行为的结果超出了某种可接受的界限。
（六）沙莉模型：假定危险的出现是由于人的行为造成的，同样在危险来临时，由
于人的失误造成伤害或损失。其中，每个阶段都涉及到人的信息处理过程，即信息输入、
认识及反应三个环节，每个环节中的失误都会使情况恶化。
（七）皮特森模型：事故是由人员失误及管理缺陷两方面原因造成的，而负荷过载、
人机关系不协调等方面的问题及决策失误是造成人员失误的原因。
（八）劳伦斯模型：生产过程中可能存在某种形式的信息，警告人们应该注意危险
的出现。在存在初期警告的情况下，人员在接受、识别警告或对警告做出反应方面的失
误都可能导致事故。
人为因素概念在世界上的许多行业正逐渐被人们所理解，空管也越来越重视人为因
素。空管人为因素是一个复杂的问题，是一个需要付出努力的新领域。
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第二部分 1992-2001 年空管不安全事件分析和对策
根据总局人为因素研究工作计划，空管局人为因素工作小组收集了1992 至2001 年间的空管不
安全事件原始资料，并进行了统计特征分析,提出了相关对策和措施。
一、空管不安全事件的人为因素研究统计分类
根据SHEL 模型，我们将119 起空管不安全事件分为五大类共37 种原因。
（一）个人原因包括：漏发放行指令；未戴耳机；个人违规操作；地空通话用语不规范；注意
力分配不当；小流量情况下，思想麻痹；疲劳上岗；技能有限，在大飞行量的情况下，管制混乱；
业务基础知识掌握不牢；特情处置能力差；管制员口误，言不由衷；失去雷达监控条件，管制员不
适应等12 种原因。
（二）人与人之间的关系界面原因包括：提供错误场压；未认真收听飞行员复诵；双语通话；
班组配合不当；教员对见习管制员放手量过大；未实施有效监控；提前进行管制移交（协调管制员
未干预）；管制区间移交协调不够；未掌握航行情报资料；交接班有误等10 种原因。
（三）硬件原因包括：雷达虚假信号或信号丢失；雷达标牌未自动相关或相关错误；航空器未
安装二次雷达等3 种原因。
（四）环境原因包括：地空通信频率严重干扰；能见度差和室内噪音大等3 种原因。
（五）管理原因包括：工作程序不合理；规章制度不合理；值班过程中脱岗，领导督促检查不
力；值班时做与管制无关工作；排班不科学，管制员超时工作或疲劳工作；未执行双岗制；飞行计
划错误；进程单填写不规范等8 种原因。
（六）空管主要人为因素差错的含义
1．个人违规操作: 管制员忽视和违反规章、程序和标准的工作行为。
2．注意力分配不当：管制员在管制过程中注意的分配、注意的范围，注意转移的速度和方式
等方面具有缺陷。
3．小流量情况下，思想麻痹：管制员在低交通负荷状态下过于松弛，实际工作能力在无意识
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二00二年中国民航空管人为因素研究课题报告(5)
