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生命件——软件界面(L--S)（空管人员与软件）的关系：包括飞行手册、检查单、
飞行程序、计算机程序、信息程序、显示器的飞行进程图、信息牌、颜色的使用等的设
计。
生命件——环境界面(L--E)（包括组织环境和工作环境）的关系：组织环境包括系
统的安全观点，组织结构的安全性，企业的安全文化等；工作环境如官职室的温度、照
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明、湿度，噪声等；
生命件---生命件界面(L--L)（人与人之）间的关系：指在运行状态时空管人员之间、
班组之间、或管制员与飞行员之间的关系，这是所有界面中最关键的界面，会影响信息
交流与团结协作的质量，并可能造成灾难性的后果。
（四）Reason 的事故链模型：英国曼彻斯特大学的李森（Reason）教授于1990 年
提出了描述系统安全状况的层次模型,即著名的Reason 模型（见图1-3），由该模型产生
的理论也被人称作系统安全理论。该模型认为，事故的发生通常不是孤立事件的结果，
而是多种系统缺陷凑到一起的结果。事故的发生是一系列事件处置不当，一环扣一环，
最终酿成的。国际上分析过1982-1991 年全世界的空难，平均每个事故有4.39 个原因链
环，也就是说至少有4.39 个预防方法，多的达20 个。事故链理论说明要预防事故必须
从那些影响航空安全的事件出发。
根据系统错误诱发因素的层次性特点，任何系统错误的诱发因素都可以根据其自身
的属性分成不同层次。如图是一个系统安全状况的分层次模型，由该图可见，不论在哪
一个层面上，都存在着
许多缺陷或不足（像是
被蛀蚀的孔）。这是由于
我们对系统各要素认识
不足、理解不透造成的。
同时，由于系统的动态
特性，事物的发展必然
带来许多新的问题，这
也是存在缺陷原因之
一。然而，有缺陷并不
一定爆发事故，只有当
缺陷贯穿了各个层面
时，事故才得以爆发。
同时也说明，不爆发事故，并不能否认缺陷已经存在。该模型充分展示了系统安全的思
想，更为我们建立系统安全理论奠定了基础。
（五）DECIDE 模型：该模型是由Detect 、Estimate、C—Choose、Identify、Do、
Evaluate 六个单词的首写字母组成。
生产活动不安全行为
显性和隐
性问题
显性问题
隐性问题
隐性问题
隐性问题
防护不足
预先条件
不安全行为的心理前提
一线管理层缺陷
决策者失误的决策
与当地事件相关互作用
事故机会
图1-3 Reason 的事故链模型
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1、探测（D—Detect）：就是搜索飞行空中交通冲突、发现安全不正常情况。雷达
管制依靠雷达、程序管制依靠进程单探测飞行空中交通冲突。空管人员可能出现的错误
是“看错”、“听错”，错误判别飞机呼号、飞行高度、位置报告点以及其它情况报告。
例如，将呼号相近的飞机的报告混淆、将雷达显示的地速看成高度，看错、填错进程单
等等。另外，空管人员由于个人因素的影响，如疲劳、注意力分散和转移不当等，也会
导致对飞行空中交通冲突、安全不正常情况的警觉性降低，甚至视而不见。
2、估计（E—Estimate）：就是空管人员对发现到的空中交通冲突和安全不正常情况
进行分析判断。空管人员要对探测到的飞行空中交通冲突、安全不正常情况的严重程度
和发展趋势进行必要的估计。在这一过程中，空管人员会发生推理错误、计算错误和遗
忘等问题。例如，在程序管制过程中将飞机的相遇点算错、受干扰后将探测到的空中交
通冲突遗忘等严重影响安全的问题。
3、选择（C—Choose）：就是空管人员基于对发现到的飞行空中交通冲突和安全不
正常情况的分析判断，寻找应对措施。空管人员根据对空中交通冲突和安全不正常情况
的估计，结合自己的知识、经验和实际情况，收集若干应对措施。由于空中交通冲突和
安全不正常情况出现的突然性和紧迫性，空管人员处理相关问题的时机、时间和精力有
限，极可能出现应对措施缺陷。例如，在雷达管制条件下，空管人员习惯使用航向调配
空中交通冲突。但由于军方活动等原因，可供机动飞行的范围经常受到限制。这时，利
用高度差调配的效果可能要好于航向调配，而空管人员却往往因为狭视忘记了利用高度
差调配这一有效方法。
4、鉴别（I—Identify）：就是空管人员在收集到的众多应对措施中，挑选其中的一
个或几个措施准备付诸实施。在这一过程中空管人员需要分析已有措施的特点，综合考
虑当时的有关情况，确定哪些措施是需要采取的，同时确定采取这些措施的先后顺序。
从理论上说，空管人员应当做出最符合当时情况的最合理取舍，而实际上空管人员却往
往受到时间、经验和习惯等因素的制约，做出某些折中的选择或基于条件反射的简单取
舍。这样的取舍，主观色彩很浓，甚至产生心理学所说的所谓“虚无假设”，当事者一
旦陷入这种虚无假设便常常难以自觉地纠正，最终导致不能自拔的错误结果。
5、实施（D—Do）：就是空管人员将已经鉴别出的措施付诸行动。空管人员要将自
己的决策通知有关机组和其它管制单位，需要把已经鉴别的措施转换为语言，以标准的
陆空通话格式，区别轻重缓急、组织好语言表达并发送出去。与飞行员的操作不同，空
管人员实现自己决策的途径是通过语言，而空—地通话却是最容易发生差错的环节。除
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去在传输、执行过程中的干扰、听错、曲解和延误等错误，空管人员自身的发话就可能
出现说错（包括说错呼号、高度、方向等）、漏发、发话太快、发话不完整、发话顺序
错误、发话逻辑错误和发话时机不当等错误。空中交通冲突和安全不正常情况的突发性
和紧迫性决定了留给空管人员进行语言组织的时间非常有限，很多时候他们是边组织语
言边发话，甚至还要思考其它事情，以至于出现了发话错误自己还浑然不知，人为因素
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二00二年中国民航空管人为因素研究课题报告(4)
