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安全管理发展的必经之路。因此组建全国空管安全信息系统,做到安全信息来源网络化、全面化, 信
息分析系统化、科学化，是促进空管管理工作现代化的必要步骤。
此外，作为民航空管人为因素研究的支持平台，该系统将推进空管人为因素的研究和应用，促
进空管安全管理水平的发展。其主要用途有：
1．充分利用网络优势，达到快速收集、传递空管人为因素研究经验与成果。
2．通过系统设置的检查单形式表格来实现空管安全信息收集管理的系统化、规范化和科学化。
3．通过对涉及空管安全各种信息的收集、统计分析和预测，及时总结、分析空管系统中发生
的不正常事件，从中发现空管系统存在的不足和不安全因素的发展趋势，以此来实现对全国空管安
全状况的主动监控。
4．人为因素数据库将为空管各级领导及安全部门进行安全形势分析和决策提供可靠的依据，
提高安全管理科学化水平。
5．空管安全信息管理系统的建成将设计简单、方便的信息表格，通过INTERNET 手段，面向社
会公众收集“自愿报告”安全信息并定期发布安全信息分析报告。
（二）空管安全信息系统概述
空管安全信息系统是一个以民航空管局安监处为中心、联结各地区空管局安监部门以及各空管
中心、空管站和航站的相关部门，覆盖整个民航空管部门的信息网络。最终实现空管安监部门能够
迅速、准确、及时地掌握第一手资料，分析和预测空管安全的保障能力。同时实现空管安全信息共
享，提高工作效率，完善各种规章和工作程序。
（三）项目规模与实施步骤
系统建设规划为两期，2003 年初，第一期实现以总局空管局为中心，基于总局空管局和地区
空管局使用的综合应用；2004 年，第二期完成以各地区空管局为分中心，基于各地区空管局和与
各空管中心、空管站和航站的安监部门和公众使用的综合应用，并实现动态数据监视、现场数据（雷
达信号、话音等）复现和与总局空管信息系统的集成和总局人为因素综合数据库的集成。
二、空管人为因素数据库
2002 年，总局空管局根据总局人为因素研究领导小组要求，开始筹建空管人为因素数据库。
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以总局人为因素数据库模型为基础，借鉴了国内外主流的人为因素分析理论和文献资料，并通过对
我国民航近10 年来空管原因不安全事件的分析总结，总局空管局于同年7 月份完成了“空管人为
因素数据库”的软件开发并一次性通过了空管系统安全监察部门的审定。该数据库将通过对空管不
安全事件分析出的空管人为因素信息进行存储、统计和分析，为空管安全管理提供科学、合理的参
考。该数据库分为三个部分，分别为：
一是不安全事件报告内容，该内容包括不安全事件的各种基本信息、发生背景和事件详细经过；
二是对不安全事件的“管制差错”分析表，该差错表以空管工作流程为主线，客观地分析管制
差错行为表现，通过验证基本可以描述导致管制不安全事件的差错；
三是以SHEL 模型为框架，列举了大量可以导致管制员发生“管制差错”的人为因素诱因。
在2002 年6 月下发的《空管人为因素研究专家小组职责的通知》中，明确了在以后的不安全
事件调查中可以加入人为因素专家组成员，并以本数据库为检查单进行人为因素调查，以充实人为
因素数据库的更为科学的数据。
（一）空管不安全事件报告内容
不安全事件报告由基本信息、过程描述、原因分析和处理结果、安全措施与建议四部分组成,
见下图：
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1．“基本信息”主要包括事件发生的时间、地点、性质、有关飞行的信息（如属多/单机事件、
飞行性质、飞行阶段等）、气象状况、责任单位和责任人信息、事件发生时管制员的工作负荷描述、
设备运行状况等等一些有关不安全事件的信息，通过这些基本信息来尽可能客观、全面地反映出事
发当时的管制员的工作状况、飞行状况、天气状况，有利于调查人员分析不安全事件发生的背景及
外在因素。
2．“过程描述”是由事发单位对不安全事件的全过程进行客观的描述，包括对事件中的部分关
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键环节进行必要的细节描述，有助于了解事件的前因后果及内在因素。
3．“分析结果”是由事发单位针对该次不安全事件进行深入细致的剖析，并总结出相关经验教
训。
4．“措施与建议”是由事发单位在该次不安全事件之后所采取的预防和避免发生同类事件的整
改、补救措施，并提出相关的改进空管安全工作的建议。
（二）管制差错分析表
管制差错分析表由间隔、程序、信息、移交、通报、协调、计划动态和其它因素等八部分组成，
总共有项选项，以表格的形式对导致管制差错的原因进行归类分析。见下图。
它提供了一个更加直接明了的途径来找出不安全因素所存在的环节，有利于指导对不安全事件
的调查、分析和总结，并重点针对不安全事件所在的环节进行整改，同时也有助于对有关资料的研
究分析，找出事件发生的特点和规律。
（三）空管人为因素诱因分析表
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空管人为因素诱因分析表分别从人、设备、环境及管理等五个主要关系面，结合空管行业特点，
将不安全因素归纳为类，应用于空管系统中的日常安全管理和不安全事件的调查中。“诱因分析表”
主要从以下几个界面对管制员进行调查：
1．个人因素：管制员在工作中的具体表现和临场发挥会直接影响飞行安全，“诱因分析表”分
别从身体、生理、心理等不同角度来对管制人为差错诱因进行分析。通过对管制员自身的听觉、视
觉、健康状况、疲劳情况、用药、感知状况、注意力、工作态度、信息处理能力、经验积累、工作
技能、培训情况、性格、工作负荷等等方面的调查，分析和探讨造成管制差错的内在诱因。
2．人与人的界面因素：管制工作是一项团体性工作，它既具有个体性，又具有整体性和相关
性、有序性，是一项串联着各个环节、各个岗位的整体性工作，需要有协调和谐的工作氛围。“诱
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二00二年中国民航空管人为因素研究课题报告(14)
