咨询通告
中国民用航空总局飞行标准司
编 号：AC‐121‐007
颁发日期：2002年5月1日
航空人员的维修差错管理
飞行标准司
目 录
一、依据:............................................- 7 -
二、目的:............................................- 7 -
三、背景和说明:......................................- 7 -
四、维修差错管理的基本要求:..........................- 9 -
五、维修差错调查表及填写指南:.......................- 10 -
维修差错调查表(R1)..................................- 12 -
维修差错表格填写指南之一............................- 17 -
维修差错表格填写指南之二............................- 21 -
维修差错表格填写指南之三............................- 26 -
航空人员的维修差错管理
一、依据:
根据《公共航空承人运行合格审定规则》(CCAR-121FS和CCAR-121AA)、《民用航空器维修单位合格审定规定》(CCAR-145)和《民用航空器维修人员执照管理规则》(CCAR-66）等规章中所要求的航空维修人为因素管理要求，制订本咨询通告。
二、目的:
本咨询通告提供了维修差错管理要求、维修差错调查表和填写指南。它是航空承运人和维修单位进行人为因素教育，开展维修差错调查，不断改进维修管理的指导性文件。按照本通告所要求的程序进行维修差错调查，将帮助航空公司和维修单位发现本系统所存在的主要问题，采取纠正和预防措施，不断完善维修系统，提高航空安全水平和运行效益。
三、背景和说明:
近年来的研究表明，与人为因素相关的飞行事故，已由原来的20%增加至80%；与维修人员相关的飞行事故，也呈上升趋势，还有
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航空人员的维修差错管理
些飞行事故，主要是由维修不当造成约。认真研究人为因素对维修工作的影响，努力降低维修工作中的人为差错，是世界各国航空界近年来共同追求的目标。
人为因素是一门应用科学，它研究的中心是操作设备的人。它涉及多种学科，应用人为因素有利于优化人为表现并减少人为差错。人为因素体现了行为科学和社会科学、工程学和心理学的方法和原则。航空运行系统中的人不是孤立工作的，是航空运行复杂系统中的一个要素，是防止事故发生的最后防线。人为因素研究的是人和与人相关的各种因素及其相互影响。研究航空维修中的人为因素，就是要研究维修中的人的状况及与人有关的各种因素对维修工作的影响。通过建立人与软件，人与硬件，人与环境和人与人相匹配的条件，提高人的主观能动性，减少人为差错，降低人为差错造成的后果。
维修差错是维修人员在工作中经常出现的题。任何人在工作中，总可能犯错误，这是人为表现中的缺陷所造成的。在正常情况下，人是不会故意犯错误的。维修差错的发生，是由一系列因素诱发的，包括内因和外因。维修差错发生后，我们既要调查内因，又要调查外因。调查维修差错，就是要找出每一事件的所有诱发因素，有针对性地采取纠正和预防措施。大量事件研究表明，事故都是由系统中已经存在的一系列缺陷和故障相互作用引起的，这些缺陷和故障后果具有延迟性。进一步调查表明，大部分诱发因素是可以通过维修单位的程序加以控制的。在这一方面，决策者的观念、理解和承诺尤其重要。因此，系统和单位的决策层，通过完善程序，健全制度，改进管理，从组织上、系统上采取措施，可以明显减少人为差错、降低差错造成的后果。为达到这一目的，应从平时发生的低级别的事件调查入手，发现系统中的隐患，预防更严重的事件发生。
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维修差错调查是一项不断发展、不断完善的工作。航空公司的运行状况与人为表现是随科学技术、组织机构、人员素质、系统和环境等条件的变化而改变的，一些问题解决了，新的问题又产生了，又可能导致新的事件，又需要进行新的调查。因此，人为差错的管理程序和调查方法也应有新的也应有新的改进。
本通告介绍的维修差错管理的基本要求、维修差错调查表及其细则，将为航空公司和维修单位推荐一种适用的、行之有效的维修差错管理和调查程序。通过对该通告的学习，将使维修人员了解人为差错产生的可能原因，差错调查的原则和程序；指导维修单位如何从组织上、系统上改进工作，从源头上采取措施。
四、维修差错管理的基本要求:
为了应用人为因素原理，改进维修管理，深入进行维修差错调查，提高航空安全水平，航空维修人员特别是领导干部必须认真学习人为因素的知识，转变观念，提高认识，在维修工作程序和文件中，对与人为差错相关的问题做出规定，这些问题主要包括:
1.设立或指定组织机构，聘任维修差错调查和管理人员。维修差错的管理部门可以单独设立，也可以由安全管理部门或质量控制部门或可靠性部门兼管。
2.要确定维修差错调查的范围和原则。对事故、事故征候和影响大的差错事件必须进行维修差错调查，一般事件经过评审后确定是否需要调查。为了保证调查质量，各单位都应制订主动报告原则，不处罚和减轻处罚的原则等，要营造一个自愿报告和主动分析差错的氛围。同时，制订维修差错调查和管理程序。
3.维修差错调查和管理人员，必须经过专门培训，熟悉调查要求；
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掌握调查程序，按照调查表的要求深入进行事件调查；并填写调查表。对调查分析的原始凭证，应及时取证，妥善保存。
4.调查材料及其纠正和预防措施，应征求有关部门经理的意见并得到确认；或者在维修单位相应的会议上讨论评估，然后经主管领导批准。讨论中应保护不同意见，鼓励实事求是地进行深入分析，找出维修系统中存在的问题，找出企业文化方面存在的问题。对公司政策和程序方面存在的问题，要及时补充修订。
5.改进措施的执行
(1)维修差错事件相关部门，应根据调查报告中提出的问题，落实纠正和预防措施；
(2)应将维修差错事件的原因和纠正措施等，及时向员工通报，吸取教训，改进工作；
(3)将维修差错事件调查报告进行整理，列入人为因素持续培训内容；
(4)将调查资料输入人为因素统计数据库，并进行相应的统计分析。
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