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11. 管理失控
12. 其它
不适用
详细说明已经过选择的设备和工具是如何导致差错的
六、环境和设施
1. 强噪音
2. 炎热
3. 寒冷
4. 潮湿
5. 雨/雪
6. 风
7. 光线差
8. 振动
9. 整洁
10. 危险/有毒物质
11. 电源
12. 通风
13. 其它
不适用
详细说明已经过选择的环境和设施是如何导致差错的
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航空人员的维修差错管理
七、工作任务
1. 单调/重复
2. 复杂/易混乱
3. 新任务或任务有变化
4. 与类似的任务不同
5. 时间和人力不足
6. 其它
不适用
详细说明已经过选择的工作任务是如何导致差错的
八、知识和技能
1. 任务知识不足
2. 技能不足
3. 任务计划不足
4. 公司程序和规定的知识不足
5. 专业知识不足
6. 其它
不适用
详细说明已经过选择的知识和技能是如何导致差错的
九、个人因素
1. 身体因素
2. 疲劳
3. 时间限制
4. 同事的压力
5. 过于自信
6. 身材/力量
7. 个人事物
8. 工作中断
9. 场所干扰
10. 其它
不适用
详细说明已经过选择的个人因素是如何导致差错的
十、计划和监督
1. 缺乏分工和提示
2. 工作先后次序安排欠佳
3. 分配任务欠妥
4. 不现实的态度/期望
5. 过多或缺少监管
6. 缺少检验和互检
7. 其它
不适用
详细说明已经过选择的计划和监督是如何导致差错的
十一、信息沟通
1. 部门之间
2. 人员之间
3. 工作班次之间
4. 员工和领班之间
5. 领班和经理之间
6. 飞机机组与地面人员之间
7. 缺乏沟通所需的手段
8. 其它
不适用
详细说明已经过选择的信息沟通是如何导致差错的
十二、组织机构
1. 公司政策缺陷
2. 公司程序和规定缺陷
3. 容忍习惯性做法
4. 员工队伍不稳定
5. 检验员不能正确行使智能
6. 部门间工作任务不平衡
7. 缺乏对人员的全面评估
8. 其它
不适用
详细说明已经过选择的组织机构是如何导致差错的
不适用
十三、其它（详细解释其它问题是如何导致错误的）
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航空人员的维修差错管理
第五部分：纠正和预防措施
类别
说 明
1.1 政策和程序：
1.2 技术文件：
1.3 支持性文件：
2.1 持续性培训：
2.2 环境/设施：
2.3 组织机构：
2.4 人力资源：
3 安全文化：
4 其它：
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航空人员的维修差错管理
第六部分： 纠正和预防措施闭环审计记录
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航空人员的维修差错管理
维修差错表格填写指南之一
前 言
中国民用航空总局《维修差错调查表》是由航空器维修人为因素研究组研究制订的。它总结了民航维修差错调查的经验，吸收了波音公司推荐的MEDA方法的适用内容，体现了预防人为差错的基本原理。航空公司和维修单位按照该表提供的程序进行维修人为差错调查，可以发现维修管理中的缺陷，通过不断改进，完善维修系统，减少差错的诱发困素，降低差错造成的后果，提高航空安全水平，增加经济效益。
在中国民航发生的飞行事故和事故征候中，与维修差错有关的事件比例较大，深入进行人为差错研究和事件调查，对民用航空的发展具有重要影响。
1.1 指导思想：
※ 任何人在工作中，总是会犯错误的，这是入的能力所决定的，在正常情况下，人是不会故意犯错误的；
※ 维修差错的发生，是由一系列因素诱发的，包括内因和外因。调查维修差错，就是要找出所有诱发因素，防止发生差错；
※ 大部分诱发因素可通过维修单位程序加以控制。因此，通过改进管理，完善体系，可以减少人为差错，降低差错造成的后果；
※ 从低级别的事件调查入手，改进管理，可以预防更严重的事件发生；
※ 重视系统和组织缺陷而不是个人差错，对明显减少人为差错的发生能起积极作用。因此，特别重视将组织和文化因素作
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为事故原因和事敌预防的因素。
1.3 分析流程
过去，人们在调查分析事故原时，经常集中在操作者身上，其结果常会掩盖了产生事故的潜在因素；现在，人们已经普遍认识到，事故的发生是由于多种因素造成的，这些因素，涉及与人相关的复杂过程，诸如认知、组织能动性、个人差异以及这些因素与系统设计之间的相互影响。下述分析流程，将帮助调查者进行全面调查，列出纠正和预防措施，并对这些措施实行闭环控制。
维修差错调查分析流程(见下图)
1.4 维修差错调查表
维修差错调查表记录了维修差错调查的过程和分析结论，由以下六部分组成：
* 第一部分：概述
* 第二部分：事件
* 第三部分：维修差错
* 第西部分：诱因分析
* 第五部分：纠正和预防措施
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* 第六部分：措施闭环审计记录
维修差错调查表各部分相互关系
注：详见维修差错事件表。
1.5 维修差错调查表填写要点
1) 维修差错调查是为了改进工作，预防和减少差错。任何人不应使用调查中提供的信息，加重对当事人的处罚，或对单位
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进行指责。
2) 抓好人为因素培训，结合典型事例分析，使每个人都理解人为因素的原理、内容和功用，使人们积极参与，是搞好调查的基础；培养一支素质高的调查人员队伍，是保证调查质量的重要措施。
3) 数据来源真实准确，实事求是反映事件情况，不能推理想象。
4) 填写表格时，不但要对选择的项目前画“√”还应在每一项的空白处描述所选诱因是如何导致差错的。“不适用”是指该因素不是导致差错发生的诱因。为防止遗漏，要求对不适用的项目也应画“√”。
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航空人员的维修差错管理(3)
