注：本单建议采用ISO标准A4型纸(尺寸：210×297mm)。
(特殊旅客服务需求单C 类-背面)
(担架旅客、轮椅旅客(WCHC)、孕妇旅客(32 周≤孕期＜36 周)、患病或肢体病伤的旅客、需要机上医疗氧气的旅客、押解犯罪嫌疑人、 )
尊敬的旅客朋友：
非常感谢您选乘航空公司航班，为了给您提供更好的服务，请您详细填写以下内容，在您需要选择的服务项目“□”内打“√”。
A 个人信
息
姓名 性别 年龄
航班日期 航班号 电话
始发站 经停站 到达站
证件种类 证件号码
地址
B 轮椅服务 ⑴在机场是否需要轮椅服务？ 否 □ 是 □ □ 完全无法行动，在客舱座位就座或离开时同样需要帮助(WCHC)
⑵ 是否携带自有轮椅旅行？
否 □ 是 □
□ 手动轮椅
□ 机械轴环式
(WCMP) □ 在值机柜台进行托运;
□ 希望使用自有轮椅到达登机门，在登机门办理托运;
□ 飞机到达后，希望飞机舱门口提取托运轮椅;
□ 飞机到达后，希望在托运行李提取处提取托运轮椅;
* 目前客舱内无法放置旅客自有轮椅，敬请谅解。
□ 电动轮椅 □ 携带可溢出液体电池驱动轮椅(WCBW);
□ 携带密封式无溢出电池驱动轮椅(WCBD);
□ 飞机到达后，希望飞机舱门口提取托运轮椅;
□ 飞机到达后，希望在行李转盘处提取托运轮椅;
* 电动轮椅装入货舱所需时间较长，因此请您于航班起飞90 分钟前到值机柜台进行轮椅托运。
⑶ 目前航空公司无法提供客舱轮椅服务。
D
C 引导服务 ⑴ 始发地是否需要引导您到达登机口？ 否□ 是□
⑵ 中转地是否需要引导您到达中转航班登机区？ 否□ 是□
如选择“是”，请告知您中转航班号 起飞时间
⑶ 目的地是否需要引导您至到达厅出口？ 否□ 是□
D 担架 是否需要机上担架？(需要陪护人员和医疗诊断证明书) 否 □ 是 □
E 氧气设备 是否需要使用机上专用医疗氧气设备？ 否 □ 是 □
注：根据中国民航CCAR121.574条的规定，不允许旅客私自携带氧气袋乘机，需要时可使用机上专用医疗氧气设备。但目前飞机上没有配备专用医疗氧气设备。如您需要使用机上氧气瓶，应在定座购票时事先提出申请，须经同意并预先做出安排。
F 救护车 目前没有救护车服务，请旅客自行联系准备救护车，请告知以下信息：
⑴ 到达出发地机场。提供救护车的公司名称： 联系电话：
⑵ 离开目的地机场。提供救护车的公司名称： 联系电话：
G 陪护人员 无自理能力的旅客需要陪护随行(协助用餐及到达、使用洗手间)或押解犯罪嫌疑人监护人员
中国航空网 www.aero.cn
航空翻译 www.aviation.cn
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