航空公司安全管理系统（SMS）的背景及基本原理(2)

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附录3.2.2 识别.............................................50
附录3.2.3 历史数据.........................................50
附录3.2.4 危险识别的方法...................................50
附录3.2.5 危险识别和分析....................................51
附录3.3 险评估.................................................53
附录3.3.1 定义.............................................53
附录3.3.2 更重要的定义.....................................54
附录3.4. 决定和报告............................................55
附录3.4.1 报告文件.........................................55
附录3.4.2 建议.............................................55
附录3.5 评价...................................................56
附录3.5.1 确认、监控和反馈.................................56
附录3.5.2 普通的危险及其种类...............................58
附录3.5.3 设计的考虑.......................................59
附件1 简单的初步危险分析工作表.................................60
附件2 详细的危险分析工作表.....................................61

IV
附件3 详细的危险分析工作表（内容）.............................62
附件4 危险分析矩阵实例.........................................63
附件5 决策矩阵.................................................66
附录4 加拿大的SMS ....................................67
附录4.1 加拿大的SMS 要求.......................................67
附录4.2 批评...................................................68
附录4.2.1 概述.............................................68
附录4.2.2 加拿大运输部及其强制力...........................68
附录4.2.3 问题.............................................68

1
简介
这部分将对安全管理系统（SMS）进行简单的介绍。SMS 通过对危险（是航
空运行的固有属性）进行有效的管理来保证航空营运人的健康运行的主动措施。
简单表述为：
·SMS 是一个系统方法的工作员。
·SMS 将员工和管理者、经验和信息结合在一起。
·SMS 与管理当局的审核系统相关联。
0.1 目标
我们的目标是解释SMS 的背景和理论，并概括航空公司要建立和实施一个有
效的公司的SMS 方案需要采取的措施。我们将检查管理人员和员工的任务和作
用，并详细介绍作为SMS 核心的安全风险评估（SRA）方法.
0.2 SMS 收益
在航空安全中最大的挑战是在公司内进行积极的变革以改善安全。在这一点
上，如果你想工作非常有效率，那么你一定要保证你的可信度和客观性。只要具
备了充分的知识和技能，你就可以持续的改进公司的安全目标。
这个手册提供了评估航空公司安全性能的方法，并根据需要进行有效的变
革。这个观点可以帮助你更高效的与政府部门进行工作，他们同时也开始把同样
的理念和方法引入到他们的操作之中。
SMS 起源于英国和澳大利亚；欧洲联邦航空局也推荐SMS。在北美，加拿大
运输部正通过管理当局要求的形式在所有航空运行中实施SMS，美国联邦航空局
也在推动SMS 的应用。
本手册的目的是提供知识和技能，以改善风险管理决策并为对公司运行具有
最大威胁的问题分配资源。运用SMS 方法可以帮助你有效的评估风险和制定解决
方案。SMS 鼓励实事求是的辩论并提供安全问题的沟通方法，这些安全问题对公
司决策者具有强制性的和说服力。
SMS 是一种着眼于整个组织的管理模式。它将航线管理、安全专业知识和全
体员工综合在一起构建公司范围的“安全文化”。安全文化对公司的运行和繁荣

2
是至关重要的。从传统的安全方法到涵盖整个组织的方法的转变是安全发展的关
键。
在20 世纪初期，一个著名的英国法学家发现：
“每一起事故都是组织故障的表现”
到了21 世纪，这个观点仍是正确的。安全管理系统提供了组织进行积极变
革的方法。但是，这需要公司全体人员的加入以推动其有效运行。

3
第1 章背景
1.1 航空安全历史
变革是孪生兄弟的母亲：进步与烦恼。
1.1.1 机械阶段
机械阶段开始于怀特兄弟第一次飞行。在这个时期，安全管理是阶段性的，
“从飞行中得到经验在反馈到飞行中”。当飞行器因出现事故而毁掉时制造商将
识别飞行器的缺陷，并努力进行改进以防止事故的再次发生。当时航空公司很少，
所以安全发展很快。对航空器引擎、结构和整个系统都进行了重大的改进。在设
计和试航方面的预防措施取得了很大的进展以应对因机械而引发的事故。
1.1.2 人为因素阶段
人为因素阶段开始于20 世纪70 年代中期，从这时开始安全人员开始将重点
放在人/机交互上。随着大量严重事故的发生，人们开发了许多诸如机组资源管
理、飞行员决策训练等项目。同时也注重了飞行甲板上机组人员之间和地面工作
人员之间的相互作用。人为因素阶段的产生是由于当时80%的事故是由于人为因
素产生的。
1.1.3 组织阶段
组织阶段开始于20 世纪80 年代后期，人们将注意力投向了组织和管理因素
对事故原因的影响。随着事故的持续发生，尽管人们都注意是某个人的原因，但
是安全专家和事故调查部门挖掘更深层次的事故原因。事故调查人员开始寻找造
成事故潜在性的那些潜在的因素。
组织的两个“模型”和安全推论对于安全变得十分重要。这两个模型是：
1. Ron Westrum 教授的组织类型分类和他们各自的特点，
2. James Reason 教授的组织失效模型。
Westrum 和Reason 模型使我们更直观的看清事故是如何发生的和如何进行
　
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