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注2：鼓励各国通过在必要时调整其适用的法律、规章和政策，以方便和提倡自愿报告那些可能有害航空安全的事件。
注3：关于强制性和自愿性事故征候报告系统的指导，载于《安全管理手册（SMM）》（Doc 9859号文件）。
注4：附篇E载有保护安全数据收集和处理系统的资料的法律指导。
数据库系统
8.4 建议：各国应建立事故和事故征候数据库，以便于有效地分析所获得的资料，包括从其事故征候报告系统中获得的资料。
8.5 建议：数据库系统应使用标准化格式以便于数据交换。
注1：国际民航组织将根据各国的要求提供有关这种数据库详细说明的指导性材料。
注2：鼓励各国在实施8.4时达成适当的地区性安排。
分析数据 ─ 预防行动
8.6 建立了事故和事故征候数据库与事故征候报告系统的国家须分析事故/事故征候报告和数据库中的资料，以确定需采取的任何预防行动。
注：作为预防行动基础的其他资料可能载于已经调查的事故与事故征候的“最后报告”中。
8.7 建议：如一国在分析其数据库所载的资料时，发现被认为是其他国家所关心的安全问题，该调查国应尽快将这些安全资料发送给这些国家。
8.8 建议：除了源于事故和事故征候调查的安全建议以外，安全建议还可产生于多种来源，包括安全研究。如果要将安全建议送交另一国的一个机构，还应同时将其发送给该国的调查部门。
交换安全资料
8.9 建议：各国应提倡建立航空系统所有使用者之间的安全资料共享网络，并应方便自由交换有关现存和潜在的安全缺陷的资料。
注：这些规定的目的是通过分析事故征候和事故资料及通过及时交换信息促进事故的预防。
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附件 13 8-1
23/11/06
No.11
附录 最后报告的格式
(参见第6章)
目的
此格式的目的是为了以方便和统一的方式呈交“最后报告”。
《航空器事故调查手册》(Doc 6920)中载有编写“最后报告”每一部分详细的指导性材料。
格式
标题 “最后报告”用下列标题开始，标题包括：
经营人名称；航空器制造厂、型号、国籍及登记标志；发生事故或事故征候的地点和日期。
概述 在标题之后为概述，扼要介绍以下各项有关资料：
给本国和外国主管部门的事故通知；事故调查部门和授权代表的名称；调查的组织；发布报告的部门和发表日期；
最后简述导致事故的各种情况。
正文 “最后报告”的正文由下列大标题组成：
1. 事实情况
2. 分析
3. 结论
4. 安全建议
每一标题包含下文概述的一些小标题。
附录 适当时采用。
注：采用此种格式编写“最后报告”时，应确保：
a) 所有与理解事实情况、分析和结论有关的资料放在每一个相应的标题之下；
b) 当缺少第1部分 —— 事实情况中任何一项的有关资料，或者这些资料与导致事故的情况无关时，应在适当的小标题下注明。
1. 事实情况
1.1 飞行经历 对以下资料作简要叙述：
—— 航班号，飞行种类，最后起飞地点及起飞时间 (当地时或世界协调时)，预定着陆地点。
—— 飞行准备，对飞行和导致事故情况的叙述，如适宜，包括对航径重要部分的重新绘制。
—— 事故位置 (经、纬度，标高)，事故时间 (当地时或世界协调时)，昼间或夜间。
1.2 人员受伤情况 填写下表 (用数字)：
受伤情况
机组
旅客
其他
致命伤
重伤
轻伤/未伤
注：致命伤包括所有因事故受伤而直接造成的死亡。重伤的定义见本附件第1章。
1.3 航空器损坏情况 简述航空器因事故而受损情况 (机毁、严重损坏、轻微损坏、未损坏)。
1.4 其他损坏 简述航空器以外的其他物件所受损坏情况。
1.5 人员情况：
a) 有关飞行机组各成员的材料，包括：年龄、执照有效期、级别、强制性考核、飞行经验 (总的和按机型的) 以及有关执勤时间的资料。
b) 简述其他机组成员的资历和经验。
c) 有关其他人员的材料，如：空中交通服务、航空器维护等，如果这些是相关的话。 附件 13 APP -1 1/11/01
附件 13 — 航空器事故和事故征候调查 附录
1/11/01 APP-2
1.6 航空器情况：
a) 简述航空器的适航性及维护情况 (包括飞行前或飞行中已知的与事故有关的故障现象)。
b) 如有关，则简述性能情况和与事故有关的飞行阶段中重量和重心是否在规定范围内 (如不在规定范围内但如与事故有关系，要详加说明)。
c) 所用燃料种类。
1.7 气象资料：
a) 简述与事故有关的气象条件，包括预报和实况，以及机组获得气象资料的情况。
b) 事故时的自然光照条件 (日光、月光、曙暮光)。
1.8 助航设备 有关可用助航设备的情况，包括着陆助航设备，如仪表着陆系统、微波着陆系统、无方向信标导航台、精密进近雷达、甚高频全向无线电指向标、目视地面助航设备等以及各设备当时的工作效能。
1.9 通信 有关航空移动和固定通信业务及其工作效能的资料。
1.10 机场情况 有关机场及其设备和条件的有关资料；如不是机场，则有关起飞或着陆地区的有关资料。
1.11 飞行记录仪 飞行记录仪在航空器内的安装位置，回收时的情况及其提供的有关数据。
1.12 残骸及碰撞情况 事故现场的一般情况及残骸分布形状；所发现的材料破损或部件故障。一般不需详细说明碎片的情况和位置，除非是为了说明航空器的解体发生在碰撞以前。可在本部分中或附录部分中附以图、表和照片。
1.13 医疗及病理资料 简述调查结果及有关数据。
注：有关机组人员执照方面的医疗资料应包括在“1.5 —— 人员情况”中。
1.14 失火 如失火，说明失火性质和所用灭火设备及其效力。
1.15 救生方面 简述搜寻、撤离和援救，机组及旅客受伤时的位置，航空器结构损坏，如座椅及安全带的固定情况等。
1.16 试验及研究 简述有关试验和研究的结果。
1.17 组织和管理资料 有关对航空器的操作使用产生影响的组织及其管理情况的资料。这些组织例如包括经营人；空中交通服务、航路、机场和气象服务机构；以及管理当局。此类资料可包括，但不限于组织结构与职能、资源、经济状况、管理政策与措施和规章制度等。
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附件13 第九版 第11次修订(12)
