常用表格(6)

曝光台 注意防骗 网曝天猫店富美金盛家居专营店坑蒙拐骗欺诈消费者

对于有以上1-7项之一的旅客，请您在订票和旅行之前务必告知航空公司，以便航空进行充分的准备，为您提供周到的服务。如果您刻意隐瞒病情或告知信息不充分，由此造成的后果，不承担责任。
以下病残旅客必须由旅客提供陪护人员：（1）无自理能力轮椅旅客；（2）担架旅客；（3）心理疾病并且对发出的安全指令不能理解或者做出必要反应；（4）严重受伤（或损伤）造成行动不便，不能够自己单独完成紧急撤离；（5）听力或视力严重损伤旅客。陪护人员必须是成人且有自主能力，可协助病残旅客如厕、紧急撤离及登机、下机、进餐等，须熟悉病患病情并提供相关帮助，不可有其他任务（如照顾儿童），能够胜任处理病患旅客机上医疗需要。
特别提示：请填写下一页的“特殊服务需求单”然后请通读“旅客声明”并在填完表格后署上您的姓名。

19.6   诊断证明书（式样）
诊断证明书
1. 旅客姓名：                                  2.年龄：           3.性别：          
4. 地址（或工作单位）：                                  5.电话：                    
6. 航程：航班号8L                日期     月     日。自             至            
联程：航班号                   日期     月     日。自              至            
7. 诊断结果：                                                                       
8. 症状、程序、预后（如系孕妇需注明预产期）：                                        
                                                                                        
[注]（1）上述第7、8 两项内容填写，需简单、明确。
（2）下述表格中提供的内容，供机上服务人员在飞行途中为病残旅客提供必要的服务时作为参考。
     症状                        程度                       备注
     贫血                 无  轻度  中等  严重                 
     呼吸困难             无  轻度  中等  严重                 
     疼痛                 无  轻度  中等  严重                 
     血压                 无  轻度  中等  严重                 
9. 附注：（如有膀胱、直肠障碍或在飞行中需要特殊餐食及药物医疗处理情况等，请予以列明）
                                                                                        
　
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