19.5 特殊旅客服务需求单(A类)(正面)
特殊旅客服务需求单(A类)
(老年旅客、轮椅旅客、特殊餐食旅客、聋哑旅客、携带婴儿旅客、盲人旅客、孕妇、 )
尊敬的旅客朋友:非常感谢您选乘航空有限责任公司航班,为了给您提供更好的服务,请您详细填写以下内容,在您需要选择的服务项目“□”内打“√”
A 个人
信息 姓名 性别 年龄
航班日期 航班号 电话
始发站 经停站 到达站
证件种类 证件号码
地址
B 身体
状况
如果您是盲人或聋哑旅客,是否携带导盲犬或助听犬?否 □ 是 □
C 轮椅
服务 (1)在机场是否需要轮椅服务?否 □ 是 □ 能上下台阶,但进行长距离移动时需要轮椅帮助(WCHR)
不能上下台阶,但在客舱中能自己行动(WCHS)
(2)是否携带自有轮椅旅行?否 □ 是 □ 手动轮椅机械轴环式(WCMP) 在值机柜台进行托运;
希望使用自有轮椅到达登机门,在登机门办理托运;
飞机到达后,希望飞机舱门口提取托运轮椅;
飞机到达后,希望在托运行李提取处提取托运轮椅;
*目前客舱无法放置旅客自有轮椅,敬请谅解。
电动轮椅 携带可溢出液体电池驱动轮椅(WCBW);
携带密封式无溢出电池驱动轮椅(WCBD);
飞机到达后,希望飞机舱门口提取托运轮椅;
飞机到达后,希望在行李转盘处提取托运轮椅;
*电动轮椅装入货舱所需时间较长,因此请您于航班起飞90分钟前到值机柜台进行轮椅托运。
(3)目前航空无法提供客舱轮椅服务。
D 引导
服务 (1)始发地是否需要引导您到达登机口? 否 □ 是 □
(2)中转地是否需要引导您到达中转航班登机区?否 □ 是 □
如选择“是”,请告知您中转航班号 起飞时间
(3)目的地是否需要引导您至到达厅出口? 否 □ 是 □
E 其他 (1)需要特殊餐食?否 □ 是 □
如果选“是”,请您向工作人员索要特殊餐食清单,请指定特殊餐食类型:
因特殊餐食准备受时间限制,请您在航班起飞24小时前提出申请,24小时以内提出的申请,请联系工作人员,确认是否可以提供此服务。
(2)需要特殊座位?否 □ 是 □
如果选“是”,请指明:靠近过道座位□,靠近窗口座位□,其他
(3)其他需求:
F 随行 姓名:
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