然后技师通知仓库管理员,请求为他准备90根7D型号的螺栓。但是仓库管理员凭借经验告诉技师,该型号的飞机用的是8D的螺栓,并且这个仓库里已经没有8D的螺栓了。然而我们的技师并没有理会仓库管理员的忠告,他不以为然地坚持自己通过肉眼比对选择螺栓的方法是正确的。
没有找到自己想要的螺栓,于是技师趁着暮色,开车来到机场的另外一个维修仓库。
在这个仓库里,技师通过比对终于找到了他自认为需要的螺栓。但事实上,在这个昏暗的环境里,他终究犯下了错误。他自认为找到的正确的螺栓,其实在直径上仅比飞机零件目录里规定的螺栓小了两百分之一英寸,用肉眼其实很难分辨,更何况这还是在昏暗的仓库里。
回到机库,技师继续趴到机身上,小心翼翼地给飞机换上新的风挡,然后给飞机上了新螺栓。由于技师站在梯子上半只身体趴在机身上的关系,他也很难看清新螺栓是否能和螺栓孔吻合。
工作完成后,技师将旧螺栓扔进了垃圾桶,填写完维修日志然后打卡下班了。但他不知道的是,他的这个错误险些葬送了5390号航班上所有人的生命。
整个事件的来龙去脉已经基本搞清楚了,但是这并不意味着调查已经可以就此告一段落。调查员还必须搞清楚为何维修技师会不按照维修手册来选择零件?这背后是否有制度上的漏洞?如果制度上有漏洞那将来必定还存在着许多飞行安全的隐患。每一次航空事故的发生除了要查明原因之外,最重要的是必须要找到问题的根源或者说找到预防它今后再次发生的方法。
于是,调查员再一次约谈了那天当班的这位维修技师。只不过这次调查员特地把会面的地点选择在了一家咖啡馆,为的是使技师心理更放松,这样他就能更加坦诚地回答问题。并且这次约谈调查员还请来了一位心理学家一起参与。
在这次谈话中,维修技师毫不忌讳地告诉调查员,他们在为飞机更换零件时,基本都是采用像这次肉眼比对更换螺栓的方法。由于平时他们的工作量庞大,如果每次更换零件都去查维修手册的话,是根本来不及在规定时间内完成工作的,并且他们对自己的经验非常有信心。在听到这样的回答后,不禁令我们的调查员感到有些毛骨悚然。
在最终出炉的调查报告中,整起事件的根本原因被归结为机场维修技师工作压力过大导致犯下错误。调查局谴责伯明翰国际机场管理层没有好好监督维修部门的工作制度,并责成机场方面在规章制度、组织管理、零件管理等多项措施上进行整改。
事后,英航5390号航班机组受到了无数的表彰,并被公众追捧为英雄。
成功化解危机的当班副驾驶Alastair Atchison荣获了飞航金牌的荣誉。
奇迹康复的机长Tim Lancaster在事发后五个月重返英航的飞行员岗位。
而那位死死抓住机长双脚不放手的空乘小哥,以及其他两位当班空乘,由于这次事件对他们造成了过于深刻的心理阴影,他们最终选择离开了航空业。