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时间:2019-04-05 17:43来源:e起飞民航交流平台 作者:中国航空
曝光台 注意防骗 网曝天猫店富美金盛家居专营店坑蒙拐骗欺诈消费者

前90天的飞行时间:207小时26分钟

前7天的飞行时间:10小时57分钟

前72小时的飞行时间:5小时25分钟

副驾驶25岁。 根据记录,副驾驶最近的模拟机训练为2018年12月3日进行的熟练检查。他在B737飞机上完成的航线训练/检查于2019年1月31日完成。

副驾驶执照上B737-7/800和B737MAX的签注均为2018年12月12日。

报告正文-飞机维护信息

调查组详细审查了维修日志(MLB)中2019年2月26日至2019年3月9日(事故航班前一次飞行)的最后39个航班。此外,还对2月初进行的1A检查记录进行了审查。

在之前的39个航班中,MLB记录有:

机长的驾驶舱PC电源插座没有电;

由于压力低,更换了机组氧气瓶;

并且APU不会启动。

所有这三个问题都导致了维护行动,并且没有报告再次发生故障。

此外,调查组对2018年11月飞机交付之后的所有航班的MLB都进行了更高级别的审查。

2018年12月初,记录到一些涉及短时的不稳定空速和高度波动的报告,以及在自动驾驶仪操作期间飞机滚动、以及PFD上的高度和垂直速度的不稳定和较大偏差的指示的报告。

以上故障均进行了维护操作,并且没有报告再次发生故障。

 

▲点击看大图

飞机的唯一一次定期检查发生在2019年2月1日和2月4日。这是机身各个区域的例行检查和一般视觉检查(GVI)。此检查未发现重大事项或修复。

报告正文-飞机载重平衡情况

飞机重量为72011kg。其中:

飞机空重(结构重量):47090kg;

乘客重量(148名成人和2名儿童):11309kg;

最后一分钟更改(LMC)更正了最终重量,有一名乘客未登机(减少100kg)。

货舱重量(行李):2912kg;

燃油:10700kg。

计划滑行耗油115kg,起飞重量为71896kg,满足规定的最大起飞重量72400kg要求。

起飞重力中心(CG)是23.12%。对于这次飞行,由飞机机组人员最终确定的载重平衡情况在制造商规定的限制范围内。

报告正文-天气条件

事故发生于05:44UTC。埃塞俄比亚国家气象局提供的亚的斯亚贝巴博莱国际机场(HAAB)地面天气观测记录如下:

HAAB 100500Z(05:00UTC记录)

跑道07,风向050°,风速8kt,能见度10km,少云,云底高750米,温度16℃,露点10℃,QNH1029 hPa。

HAAB 100530Z(05:30UTC记录)

跑道07,风向050°,风速10kt,能见度10km,少云,云底高750米,温度17℃,露点9℃,QNH1029 hPa。

(e起飞简评:无恶劣天气影响。)

报告正文-调查发现

基于调查过程中搜集到的初始信息,可以确定以下事实:

飞机持有有效的适航审定证书;

机组具备执行该航班的执照和资格;

飞机起飞正常,左右迎角探测器(AOA)读数正常。

离地后不久,左侧迎角探测器读数与右侧迎角探测器读数出现了高达74.5°的偏差,此时右侧迎角探测器读数为15.3°;之后;抖杆被激活且一直持续至航班终结。

自动驾驶介入后,出现过些许滚转震荡同时伴有横向加速、方向舵震荡和轻微航向变化;这些震荡在自动驾驶脱开后依然持续。

自动驾驶脱开后,在飞行员无任何操作的情况下,DFDR记录到了4次自动飞机低头配平信号(AND),造成安定面配平3次作动。FDR数据也显示机组利用人工电动配平来克服飞机自动低头配平AND信号输入。

机组执行了安定面失控检查单并将安定面配平开关拨至关断位并确认手动配平不工作。

报告正文-安全建议

由于初步调查中发现了重复性非指令性飞机低头状况,因此建议制造商对与飞行可操纵性有关的飞机飞行控制系统进行审查。

在飞机投入运行前,航空监管当局应核实,制造商已对与飞行可操纵性有关的飞机飞行控制系统进行了详实充分地审查。

1、按照波音737的系统设计,“安定面配平切断电门”在断开后,无论是飞机自动驾驶(设备)还是人工,都无法再通过电动模式作动安定面配平。但调查报告中显示,在飞机最后坠毁前,飞机自动设备和飞行员都曾通过电动模式驱动过安定面配平——也就是说,“安定面配平切断电门”在放到“切断”位后,又再次闭合了。

但报告中没有提到这个关键信息——“安定面配平切断电门”在断开之后是什么时候再次闭合的。

这个关键信息是我们判断机组的操作是否正确的重要依据。这个关键信息的缺失,是这份初步调查报告的最大遗憾。

2、约05:38:43,飞机离地。

05:38:44,左右记录的AOA值出现偏差,左抖杆器被激活随后一直持续。左右两侧的空速、高度和飞行指引仪俯仰指示出现偏差,左低右高。

05:38:46,无线电高度大约200英尺,飞机主警告(Master Caution)灯亮。

05:38:58,无线电高度大约400英尺,机长两次试图接通自动驾驶,未成功。

从以上迹象看,埃塞航ET302航班机长对于狮航JT610事故中暴露出的MCAS工作原理和类似故障的处置指引很可能是有所了解的——在手册允许的最低400英尺就试图接通自动驾驶,可能是为了避免进入激活MCAS工作的条件。因为MCAS只可能在人工操纵时生效。

3、机组没有按照“空速不可靠”检查单的指引,设置推力80%N1和姿态10°,而是保持起飞推力不变。一方面可能与飞机起飞全重接近性能计算的上限有关,一方面可能与持续存在的抖杆警告干扰有关。而大推力是随后速度持续增加,进而超过Vmo,造成人工转动安定面配平轮困难的原因之一。

4、MCAS的另一个工作条件是“襟翼收上”。机组在1000英尺后接通了自动驾驶,但依然选择收上襟翼。这个选择同样可能与飞机起飞全重接近性能计算的上限有关——机组希望通过收完襟翼获得更好的越障性能。

5、按照报告,05:40:00,飞机系统第1次自动施加低头配平(AND)时持续了9秒(下图位置①,横轴一小格代表3秒)。

 

 

这次作动,让安定面位置从约5个单位变化到了约2个单位(上图位置②)。这个时候,空速还未超过Vmo(340kt),约为300kt左右(读图得到的大概数字)。

随后机组使用人工电动配平往回调整安定面位置,持续配平4秒左右,将安定面位置从约2个单位调整到接近3个单位。(上图位置③)

机组停止配平5秒钟后,飞机系统第2次自动施加低头配平(AND),这次持续了约7秒左右(上图位置④)。这次让安定面位置从约2个单位继续前移到接近0个单位(上图位置⑤)。

随后机组再次使用人工电动配平往回调整安定面位置,持续配平10秒左右,将安定面位置从约0个单位回复到接近2.1个单位。(上图位置⑥)

05:40:35,副驾驶两次喊话“安定面配平切断”,机长同意,然后副驾驶确认安定面配平切断。(上图箭头及文字所示位置)。这个时候,空速已经接近或超过Vmo(340kt)。

在此之后,自动驾驶电动配平输入信号一次,但安定面位置没有移动,始终保持在2.1个单位附近。

05:41:30,机长要求副驾驶与他一起向后带杆,副驾驶确认收到。

05:41:46,机长询问副驾驶配平是否可用,副驾驶回答说配平不起作用,并询问机长是否可以手动配平,机长告诉他试试。

05:41:54,副驾驶回复说手动配平不工作。

05:43:04,机长要求副驾驶一起拉杆,并表示飞机姿态是不够的。

以上记录表明:

在安定面位置保持在2.1个单位附近的情况下,机长持续向后带杆,有点带不动了,需要副驾驶帮助。

机组没能成功人工转动配平轮。(此处见下一条点评)

05:43:11,人工电动配平信号再次出现(上图位置⑦),安定面在ANU方向上从2.1个单位移动到2.3个单位。这说明,在05:43:11之前的某个时间里,安定面配平切断电门很可能从cutoff位置回到了正常工作位置(normal位置)。

 


 
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