曝光台 注意防骗
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解体事故率（每百万次起飞）
年度解体事故次数
单位：百万次起飞
23,100
12,343
1996 2015
运营中的飞机
（1） 航空运输量迅速增长
76
1.1民航安全管理面临的挑战
随着航空运输量的大幅增长，若事故率保
持现有水平不变，事故总量将不断增加。
如何应对这一挑战？
现有安全管理模式新型安全管理模式
77
1.1民航安全管理面临的挑战
民航： 技术高新
法规完善
但是为什么还在发生事故？？
（2） 对事故的深入了解
78
民航安全思想的发展：
• 机械因素
• 人为因素
SHEL 模型， Reason模型
• 个体因素
• 组织因素
显性失效
隐性失效
79
Reason 模型（1990）
触发
显性失效
隐性失效
系统
80
Reason 模型（1990）
触发
显性失效
隐性失效
81
管理上的决策
组织过程
差错状态
违规状态
差错
违规
组织任务& 环境人防护
事
故
82
管理上的决策
组织过程
差错状态
违规状态
差错
违规
ACCIDENT
反馈
事
故
组织任务& 环境人防护
83
管理上的决策
组织过程
组织
任务&
环境
差错状态
违规状态
差错
违规
人防护
事
故
84
民航安全思想的发展：
• 机械因素
• 人为因素
SHEL 模型， Reason模型
• 个体因素
• 组织因素
显性失效
隐性失效
85
1.1民航安全管理面临的挑战
基于规章符合性的安全管理
基于安全绩效的数据驱动的安全管
理
（3） 基于规章符合性的安全管理的困境
86
（4）企业发展要求
生产
安全
资源资源
管理
不安全事件频发
事故
87
（4）企业发展要求
生产
安全
资源资源
管理
安全投入不成比例
企业效益下降，破产
88
（4）企业发展要求
安全生产
资源资源
管理
风险管理平衡安全与生产之间的和谐关系
89
（4）企业发展要求
安全域
破产
灾难事故
Production
Protection
90
目录
1. 民航安全及其度量
2. 民航安全发展及现状
3. 民航安全内容及其特征
4. 民航安全观
5. 民航安全管理基本概念
6. 民航安全管理基本内容
7. 安全管理面临的挑战
8.民航安全管理体系SMS
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传统角度——预防事故
着重于原因
操作人员的不安全行为导致的
采用处罚责备来确保安全运行
识别:
发生了什么谁的责任发生时间
为何会发生? 如何发生?
但是不分析:
92
事故调查
Flaps omitted忽略小问题
Checklist failure检查单失误
Unheeded warning忽视警告
Error差错Deviation偏离Amplification加剧Degradation /
Breakdown崩溃
Incident /
Accident事件/事故
事故
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安全管理- 几乎每次
Flaps omitted
Checklist works
Effective warning
Error Deviation Amplification Normal flight
正常运行
94
安全管理的阶段和等级
防御型
效果很好
运行数据分析
效果好
主动型
调查
审计
效果一般
被动型
安全报告
无效
事故/事故征候
报告
Desirable management
levels
High
Middle
Low
安全管理等级
95
被动型（Reactive)安全管理
• 事故和严重事故征候调查
• 等到事故或严重事故征候发生后开始着手
• 技术上存在失误
• 不常见事件
• 事后安全管理主要依赖调查结果，不限于触发原因，包括直接诱
导原因和发现。
96
主动型（Proactive）的安全管理
• 强制和志愿报告系统，安全审计和调查
• 系统失误可以通过如下降至最小
• 在问题出现之前识别安全风险
• 采取必要的措施降低安全风险
97
防御型（Predictive）的安全管理
• 保密的报告系统，正常的运行监督
• 机理是: 通过寻找问题而不是等待问题出现，
可以最佳地完善完全管理。
• 从广泛的可能出现安全风险的地方中寻找并收
集信息，
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战略——干预和工具层
防御型
效果很好
运行数据分析
效果好
主动型
调查
审计
效果一般
被动型
安全报告
无效
事故/事故征候
报告
Desirable management
levels
High
Middle
Low
安全管理等级
99
1.2民航安全管理
•安全管理体系：安全管理体系(SMS) 是
有组织的管理安全的方法，包括必要的组
织结构、责任制落实措施、政策和程序
（ ICAO DOC 9859)
•基于安全绩效的，以数据驱动的管理安全
的方法论。
100
安全管理体系
现有的安全管理
以法规管理为前提
以安全文化建设为基础
从系统安全为架构
风险管理为手段
1.2民航安全管理
101
SMS部分建立在QMS原则和基础上
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民航安全管理概论(5)
