1 案件梗概
2007年8月20日上午,一架执行中华航空120号班机的波音737-809客机在当地时间10时27分顺利降落那霸机场之后,飞机停好等接驳车时,飞机右翼的二号引擎突然起火,机上157名乘客与8名机组员紧急疏散逃生,几秒后飞机旋即发生爆炸并引发大火,乘客均由舱门滑梯顺利逃出,所幸无人员伤亡。
事件时序经过:
--8时15分:CI120班机于桃园国际机场起飞
--9时30分:降落于那霸机场
--10时26分,落地并顺利滑行至41号登机门的停机坪处
--10时34分左右:机组完成关车、熄灭安全带警示灯让旅客开始起身收拾随身行李时,地勤发现右翼下方的二号引擎后方有燃料泄漏的现象且有浓烟窜出,于是紧急联络机组人员
--那霸机场消防当局于控制塔发出火警通知后四分半钟方才抵达现场
--旋即发生3次巨大的爆炸并陷入火海中
--11时37分:大火被扑灭
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事故调查:
调查发现在本次事故之前全球该机型飞机就曾有两起下止档组件脱落后把油箱刺破并造成轻微燃油泄漏的事件。
波音公司十分关注这个问题,在2007年3月发布检修襟翼前缝条止档螺帽的公告,并对下止挡组件发布了特别修复工卡(该工卡要求在螺纹内涂上凝固材料让螺帽可以更加稳固不易脱落)。
调查发现在事故发生前的几周该飞机刚完成了该项维护工作。基于这个情况该空难一度被怀疑是设计问题。
然而,在调查现场发现被怀疑是设计问题的螺帽仍然套在螺栓上,但原本应该套在螺栓上的垫圈却在事故后散落在机翼内油箱之外的其他地方,此发现倾向事故起因可能是维修不良的人为疏失。
那么这个小小的垫圈是不是导致事故真正原因呢?
2 案件分析
“进一步测试发现,这个小小的垫圈居然是唯一用来固定整个组件位置的零件,没有了垫圈,整个组件就会失效!”
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