1、该维护工作很麻烦，要在目视范围很小的地方工作。
2、必须凭感觉，需用手感觉那些零件的安装状况，垫圈很容易在安装过程中滑落。
3、进一步测试发现，这个小小的垫圈居然是唯一用来固定整个组件位置的零件，没有了垫圈，整个组件就会失效，我们发现螺栓和螺帽的直径都比组件上的其他零件要小！
一次马虎的维护工作种下了祸根
因此，没有安装的垫圈就使得整个下止档组件变成了安全隐患，导致整根螺栓随时会脱落，垫圈的用途本身就不是用来固定组件，偏偏在这个设计里面它是例外。
在飞机降落时颠簸的力度足够大后，用于将下止档组件紧固在导轨上的紧固螺栓脱落，下止档组件从导轨上抖了下来， 在收襟翼和缝翼时，缝翼往导轨罐里面缩回，并将螺栓顶向油箱并刺穿！
这个事故后，全球所有的737机队进行普查，发现仅仅在美国就有21架飞机有相同的问题，波音公司后面重新设计了下止档组件。
差错分析
设计不足-已发布特别修复工卡
已有类似案例-但仍马虎安装
燃油泄漏的高风险工作却无人复查
事故发生
事件分析小结
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本文链接地址：搞维修，特别是航空，一失足成千古恨——一个垫圈引起的飞机爆炸(2)
