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飞行员的培训和飞机本身的安全指标哪个重要?NTSB和FAA给出了不同的意见。
9月26日,美国国家运输安全委员会(NTSB)发布了针对波音737MAX事件的“航空安全建议报告(19-01)”,为美国联邦航空局(FAA)提出了7项建议。
这些建议扩大了有关在紧急情况下如何最好地提高机组人员响应效率的讨论,而且表明NTSB与FAA及其他机构的意见相左:FAA及其他机构视飞行培训不足为当务之急,意在尽量减小飞机本身的改动,而对飞行员进行更多的培训以增加对飞机和故障手册的熟悉程度;而NTSB认为必须对飞机本身进行足够的改进,使飞机本身安全程度更高,即使是经验不足的飞行员也能将有故障的飞机安全地降落。
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基于对狮航JT610航班和埃赛航ET302航班坠毁事故的调查,NTSB 发布了“航空安全建议报告”。而NTSB发给FAA的7项安全建议则是基于NTSB对波音737 MAX的“机动特性增强系统”(MCAS)部分原始设计的安全评估审查。
建议1:要求波音公司首先确保对737 MAX的系统安全性进行了评估,要假设飞行员在发现MCAS产生非指令的飞控输入时而立即采取的适当的纠正措施,而且要考虑飞行员对驾驶舱面板上所有可能的告警或指示进行识别和响应的效果。其次,在必要时结合增强设计(包括驾驶舱警报和指示)、飞行员规程和培训要求,当飞行员操作行为与制造商的假设不一致时,最大程度减少潜在的安全影响。建议2:要求所有其他取得了FAA型号认证的运输类飞机及其制造商也确保按建议1进行相应的安全评估或改进。建议3:通知其他对运输类飞机设计进行认证的国际监管机构(如EASA、加拿大交通运输部、巴西民航局、中国民航局和俄罗斯联邦航空局等),并鼓励他们按建议2评估相关流程,并解决所有更改。建议4:在业界和人为因素专家的帮助下,开发更加有效的工具和方法,以用于验证有关飞行员对重大安全故障条件如何进行识别和响应的假设,这是飞机设计认证过程的一部分。建议5:按照建议4开发工具和方法后,修改FAA现有的法规和指南,将对其进行使用和相关文档纳入设计认证过程的一部分,包括对现有FAA指南所允许的飞行员识别和响应操作的有效性进行重新检查。建议6:在业界和人为因素专家的帮助下,为飞机系统诊断工具制定新设计标准,以改善向飞行员所展示的故障提示的优先级和清晰度,以提高飞行员响应的及时性和有效性。建议7:一旦按照建议6的要求制定了设计标准,就要求在运输类飞机上安装上述系统诊断工具,以期在驾驶舱面板出现多个警报和提示时,提高飞行员响应的及时性和有效性。
NTSB指出,波音公司对737MAX系统安全性评估的某些假设是错误的,这为2018年10月狮航JT610和今年3月埃塞航ET302航班两起事故的发生埋下了伏笔。NTSB称,“针对737MAX事故的调查和分析工作仍在进行中。根据初步信息,我们担心事故飞行员对MCAS意外运行的反应与波音公司的假设不一致,这些假设是基于FAA指南做出的,用于评估飞控系统功能危害。”7项建议中有1项是针对737MAX的缺陷,其他6项则呼吁全面改变人为因素影响驾驶舱设计的方式。NTSB称:“驾驶舱中设置多个警报和指示会增加飞行员的工作负担,使飞行员难以确定应该执行的程序。人为因素的研究表明,对于非正常情况(如涉及具有多个警报的系统故障的情况),可能需要多名机组人员响应,使飞行员了解必须优先采取哪些行动。对于由多个系统实现功能的情况尤其如此,因为高度集成的系统架构中的一个系统发生故障时,每个关联的系统都会记录故障,从而向机组人员发出多种警报和指示。”
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MCAS系统的组成部件。
研发之初,波音公司曾针对非指令的MCAS激活事件进行了建模,根据1988年的指南将MCAS故障(例如这两起事故中所表现出来的)的危害性归类为“重大”。因此,波音公司得出结论,飞行员将获得足够的线索(如手动安定面调整轮转动或驾驶盘力增加)来识别故障,并可以很快做出反应,采用飞控输入(例如安装在驾驶盘上的电门)来抵消MCAS。波音还假设飞行员会立即采取行动以防止情况恶化,并且“处理故障时将不需要出色的技能或很大的力量”。波音公司没有对特定的MCAS故障(如单个迎角传感器故障或相关的驾驶舱指示如何影响飞行员反应)进行建模,但在这两起事故中,迎角传感器故障引发了多个飞行驾驶舱警告,包括空速和高度不一致的警示灯和振杆器失速警告,这些与飞行员最紧迫的问题(非指令的水平安定面运动)无关。因此,狮航和埃塞俄比亚航空的机组人员都没有像波音公司分析的那样做出反应,而且两次飞行都以飞机失控的俯冲告终。在JT610坠毁的前一天驾驶这架飞机的飞行员也遇到了MCAS故障,经过诊断后,他们关断电门终止了MCAS,但这花费了几分钟的时间,也与波音认为的“飞行员可以很快做出反应”不符。NTSB称:“在上述三个航班中,飞行员的反应各不相同,并且与波音公司做出的假设不符。波音公司根据前述假设在安全评估中进行事故危害性分类,FAA也以此来判定设计方案能够避免故障的发生。尽管有很多因素可能会影响人们识别故障并立即纠正的能力,但行业专家普遍认为,飞机系统的设计应限制人为错误导致的不良后果。”波音公司的安全性分析没有评估可能伴随非指令MCAS运行的所有潜在警报和指示。
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