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时间:2019-09-17 09:13来源:顾氏造船厂厂长 作者:中国航空
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拼凑机组拙劣操作,回顾浦东机场艾维特航空324货机起飞失败事故

失事的艾维特航空324班机残骸

拼凑机组拙劣操作,回顾浦东机场艾维特航空324货机起飞失败事故

事故救援现场的消防车群

该起事故导致浦东机场出事的35R跑道及相邻的跑道被封闭到下午,延误了几班在上海浦东机场起飞或降落的班机。这是上海浦东国际机场自1999年启用开始10年来的第一起空难。

拼凑机组拙劣操作,回顾浦东机场艾维特航空324货机起飞失败事故

事故调查人员站在货机机翼残骸上取样

附:11.28浦东机场艾维特324航班事故调查报告:

正文:

2009年11月28日,艾维特航空公司一架MD11货机在浦东机场起飞滑跑时冲出跑道,撞上机场围界爆炸起火。经过调查分析,事故原因是机组没有操作油门到位以致发动机未达到起飞推力飞机在跑道末端未达到抬轮速度(VR)无法离地。

(1)按照MD11的设计要求,机组需要人工推油门杆使2台以上发动机油门杆解算角度大于60度,自动油门从钳制模式变到推力极限1目标值模式,此时自动油门才会作动,伺服马达推动油门杆向前。此事故中,左座没有将油门杆推到位,其角度低于60度,自动油门虽然接通但伺服马达并未工作,自动油门一直处于钳制模式未达到起飞推力设定。

(2)机组人员感知失误。从听觉上讲,当起飞推力不足时发动机的声音较轻弱;从视觉上讲,飞机在跑道上增速一直很慢,驾驶舱外的视景后退缓慢,通过跑道中心圆后机组仍然没有警觉,机组中有人认为“有点重”;主飞行显示器上,当且仅当在自动油门接通并从钳制模式变到推力极限目标值模式时才能显示的“T/O THRUST"页面一直没有出现;从触觉上讲,飞机增速缓慢,驾驶舱座椅施加给后背的压力弱于正常情况。而且,正常情况下自动油门接通后,油门杆到达“起飞推力”时会出现“咔”的一声。扶在油门杆上的手会有向前随动的感觉,但机组对这些情境均丧失意识。以上这些不正常现象都没有引起机组注意。

(3)决策失误。当飞机接近跑道末端。机组面临多重选择。一是中断起飞,收油门;二是继续起飞,将油门前推到底;三是继续起飞,立即抬轮。当坐在机长后面的检查员喊“抬轮”后,主控飞行员执行了抬轮指令。它说明:机组已然意识到不正常情况,但匆忙之中并没有识别出差错所在(油门未推到位),只是做了一个本能的响应。这是一个基于知识的决策行为。由于喊“抬轮”时飞机并没有达到“VR”,即使拉杆也不可能离地。从事后的模拟验证看,这是一个错误的决策。验证结果表明飞机在距离跑道末端670米处(即机组成员提醒拾轮时),如果飞行员能及时加油门至起飞推力,飞机仍可在接近跑道头的位置安全离地;在距离跑道末端670米处,如果飞行员及时中断起飞,飞机仍可以在跑道头停下。但机组两项选择一项都没有做,最终酿成一级飞行事故。

机型:MD-11F
 
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