2.座舱高度告警
座舱高度告警情况如下:①机组进近时放松了对座舱高度的持续监控,没有及时发现座舱高度升高,未及时执行“高高度机场运行”中CPC(客舱压力控制器)转换的补充程序,而触发虚假的座舱高度高告警;②机组在进近准备时错误的着陆性能计算,认为飞机重量无法满足复飞性能,进近时错误地关闭两部空调组件,导致客舱失去增压,触发过高的座舱高度警告③机组起飞时因性能原因关闭两部空调组件起飞,在座舱高度升高的过程中,接通组件时机偏晚,出现座舱高度高告警。
3.地形警告、飞行撞地
飞行航迹几乎贴近山体极易因机组操作不当,飞行状态控制不佳,引发地形警告。
进近航段最低安全高度低于扇区最低安全高度,雷雨绕飞时,易忽视山区飞行的超障余度和偏离仪表程序后的绕飞风险,产生飞行撞地的结果。
4.减/超载、超轮速、冲偏出跑道
受高高原运行环境、机场标高和场长影响,起飞湿跑道、高温及PBN离场时载量限制比较严重,起飞滑跑距离和轮速限制比平原机场较为苛刻,存在减/超载的风险,超轮速,冲偏出跑道的风险。
5.重着陆、复飞
机长控制俯仰姿态和减小下降率的向后带杆量不够,且在修正坡度时有少量顶杆操纵,导致拉平前下降率未得到有效控制,导致着陆载荷超限。
引发复飞情况的不当操作有:①进场后飞机下沉慢,机组判断平飘距离过远,加油门复飞。②机组对顺风预估不足,调速时机偏晚,复飞不够果断、时机偏晚。③机长关注于飞机下降率的控制,在接地前没有及时收油门。
6.其他
下降梯度大,机组目视操作动作多、难度大导致飞行程序操作困难。
另外,该机场为军民合用机场,民航飞机运行受限,发生飞行冲突的可能性较普通机场较高。
三、应对策略分析
(一)主动失误应对策略
控制差错的安全策略,可通过人机功效学的3种方法进行防范。
1. 减少差错
可通过人机工效因素的改变和环境干扰的减少来减少差错。比如机组伸手关闭高高度电门时误放客舱氧气面罩,可以考虑从设计层面逐渐改善,使人机操作更友好。
2. 捕获差错
是在差错的不良结果之前“捕获”它,利用检查单和其他程序化的措施干预差错,而不是直接消除。比如把在滑行道转弯路口设置醒目的白天、黑夜适用标志并定期检查以防标志损坏写入检查单避免滑错路线等;落错跑道可通过把根据航图信息判断道面材质,有预期地去进行目视判断,道面为沥青道面的跑道,目视判断跑道应为黑色道面进行宣贯并在跑道设置特殊标志并定期检查。
3. 容忍差错
在某些差错发生时不会产生严重后果,但为了避免此类事件发生,可纳入冗余系统或多重检查的程序。比如针对未按公司要求逐一检查离场程序中的航路点,导致离场程序错误从而飞错离场的问题可以设置飞行管理系统在没有选择正确离场程序的情况下出现告警;针对错误设置目标高度问题可以通过机组间在设置高度时采用多步法多次对照ATC指令和高度对照表交叉检查高度的方法,减少出错几率(例如,四川航空股份有限公司在设置高度时采用六步法)。
(二)操作技术不到位应对策略
1.空中颠簸应对策略
机组在起飞前以及进近前要加强协同和标准喊话,提前做好防颠簸预案,非预期复飞等准备工作,时刻保持对飞机状态的监控并做到与客舱乘务员的协作。
2.座舱高度告警操作应对策略程序设计层面,针对CPC转换、接通组件操作问题,可以考虑从程序上着手,当高度达到某一特定值时人工转换CPC或者接通组件,可减少飞行员操作失误,保障飞行安全。着陆性能计算层面,可由性能部门为机组提供不同条件下的性能计算表,避免机组根据单一性能表进行错误的性能计算。
飞行员操作层面,加强培训训练,飞行员在进近过程中一定要谨慎小心,当监控座舱高度达到8500英尺时,应按标准操作程序切换CPC。复飞或者中断进近后再次进近,当座舱高度再次达到8500英尺时,应再次切换CPC,避免出发虚假的座舱高度高告警。
3.地形警告、飞行撞地应对策略
机组在仪表飞行中一旦脱离标准进离场程序,必需遵照航路最低飞行高度、最低扇区高度(MSA)、进离场程序各航段高度限制、最低超障高度(MOCA)、决断高度(DA)、最低下降高度(MDA)等方面要求,禁止低于各类安全高度运行。
4.减/超载、超轮速、冲偏出跑道应对策略
充分认识到签派着陆性能分析与QRH手册性能分析间的差异,严格按照实际着陆重量和跑道条件QRH手册相关要求选择合适的着陆形态。
收油门要谨慎,甚至可以稍晚一些,杆走在油门前面,一定要使飞机能得到控制再收油门,甚至是加油门,严格控制好接地点和接地时机。
机组要合理选择刹车类型,同时注意过站刹车冷却表时间要求,严格按照性能分析,选择合适的起飞着陆形态,防范超轮速;入口前方向控制、接地前减小交叉或消除偏差、落地滑跑时注意方向舵使用,达到滑行速度前禁止使用手轮,以防止冲偏出跑道。
5.重着陆、复飞应对策略
受地形影响,机场周边易出现乱流、下沉气流和风切变天气,机组在进近过程中要重点关注飞行姿态,谨慎收放油门,控制好接地高度、速度以及接地时机,严防超重落地。
对于飞机下沉慢、调速时机晚、在下降时没有及时收油门等引发的复飞问题,也应该从加强飞行员实际操作技能培训使飞行员熟悉飞机在高高原机场的运行模式。另外也可考虑从飞行程序设计方面着手解决。
6.其他预防策略
机组严格按照管制规定、进离场程序和航路飞行,避免误入其他用户空域。机组在简令中应加入风切变机动改出,同时预习复飞程序动作,一旦不符合稳定进近或者目视较高或者方向偏差较大(尤其是200英尺以 下)立即复飞,控制好油量,掌握好备降时机。积极使用所需导航性能(RNP)、连续下降最后进近(CDFA)等技术,尽可能避免飞机大下滑角进近、顺风着陆或目视盘旋着陆。
四、结论及展望
拉萨机场的运行特点具有高高原机场运行特点的普遍性,因此拉萨机场不安全事件核心风险分析及应对策略,对其他高高原机场来说具有良好的参考价值,由此可梳理出高高原机场运行中所需关注的关键点。
(1)面对颠簸、失速预防要积极应对。提前做好预案,加强机组间的协作,时刻保持对飞机的控制。
(2)目前需加强机组实际操作技能训练使飞行员熟悉飞机在高高原机场的运行模式以避免座舱高度告警、复飞等问题。
(3)机组在仪表飞行中一旦脱离标准进离场程序,必需遵照航路最低飞行高度、最低扇区高度(MSA)、进离场程序各航段高度限制、最低超障高度(MOCA)、决断高度(DA)、最低下降高度(MDA)等方面要求,禁止低于各类安全高度运行。
(4)充分认识到签派着陆性能分析与QRH手册性能分析间的差异,严格按照实际着陆重量和跑道条件QRH手册相关要求选择合适的着陆形态和刹车标准。
(5)机组在进近过程中要重点关注飞行姿态,谨慎收放油门,控制好接地高度、速度以及接地时机,严防超重落地。
(6)飞行员要严格遵从管制指令避免误入其他用户空域;在不符合进近要求时果断复飞;积极使用所需导航性能(RNP)、连续下降最后进近(CDFA)等技术保障飞行安全。