23、 机场消防站和消防员们认为使用消防破拆铣头刺穿机身潜在的伤害旅客的潜在风险要胜过使用这种工具尽早破墙而入解救内部旅客所带来的潜在好处。关于这个问题,他们需要更清晰地指导来帮助其改变认识。
24、 医疗汽车没有被有效的整合到旧金山机场的月度准备演练中,导致在最初的事故救援反应中缺乏使用并导致治疗受重伤旅客的脊柱矫正板晚到。
25、 ARFF人员在对任务优先等级的反应方面需要指导。在紧邻事故飞机区域存在严重受伤或死亡的人员,ARFF人员应该紧急救援过程中把撞到或压过他们的概率降至最低。
26、 在如此大规模伤亡的事件中,除了急救员在目测评估41E旅客受伤情况时出现的失误外,整个伤员验伤分类流程还是十分高效的。
27、 旧金山消防部门的飞机救援和灭火设备配置等级对其在环境急剧恶化的客舱内成功灭火并营救5名无法自我逃生的旅客起到了帮助。
28、 尽管消防指挥官ARFF方面的知识和训练的缺失并没有造成额外的伤亡,但作为此次事故的救援指挥他的很多决定和猜测都证明ARFF训练的缺失会增加潜在的战略和战术上的挑战。
29、 尽管在紧急响应过程中出现了许多沟通困难最终得到了解决,比如无线电缺少内部互通性的问题。但机场与城区签派中心间的通信崩溃等其他问题也值得关注。
30、 旧金山机场的应急程序手册中警告3章节内容在此次事故响应中没有做好充分预期也没有很好地阻止问题的发生。
可能的原因
NTSB认为这次事故的可能的原因在于在目视进近过程中飞行机组对飞机下降剖面的管理不当,PF无意间地使自动空速控制模式不工作,机组没有充分监控飞机表速,以及机组在意识到空速和下降航径过低后没有立即复飞。
此次事故的其他诱因
1、自动油门和自动飞行指引系统的复杂性没有在波音的手册中得到充分描述,韩亚航空飞行员亦没有得到充分训练。
2、飞行机组在自动油门和飞行指引系统的使用上不标准的喊话和操作动作。
3、机组对于目视进近没有充分的训练和准备。
4、PM(教员)缺乏对PF的监控。
5、机组的疲劳一定程度上降低了机组的能力。
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