当前位置: 主页 > 航空安全 >

时间:2018-08-14 22:29来源:中国航空网 作者:中国航空
曝光台 注意防骗 网曝天猫店富美金盛家居专营店坑蒙拐骗欺诈消费者

2018年8月8日,ANSV在意大利发布了包含导致事故原因的最终调查报告:

此次事故主要是人为因素造成的。尤其是飞行员丧失了飞机相对跑道位置的情景意识,造成了飞机接地晚,最终导致飞机在剩余跑道长度内无法完成滑跑减速停止。

诱因如下:

◆ 机长决定不复飞(该决定是导致事故的事故链中具有决定性意义的一环)

◇着陆前未关闭自动油门

◆事发时本场有闪电和雷暴单体带来的强降水(环境因素),可能导致飞行员丧失了情景意识

◇在最后进近飞行阶段机组都将注意力集中在找寻外界目视参考(隧道效应),所以忽略了飞机已经高速飞过跑道入口18秒了

◆副驾驶缺乏质疑机长决定的能力

最后,也不排除是疲劳导致了此次事故的发生,虽然机组可能并未意识到这一点,但是疲劳可能影响了机组对外界的认知过程导致机长决策失误。

ANSV报告称事发当晚,这套机组已经在同型号另一架飞机上执飞了两个夜航航段,分别是香农-东米德兰,然后接着飞往巴黎。在巴黎机组又接着登上了注册号为HA-FAX的飞机。

在贝加莫机场进近阶段,机组要求采用ILS向28号跑道进近,稍后飞机建立ILS并获准在28号跑道落地,塔台管制员向机组通报了本场湿道面和最新的气象实况。飞机在跑道上仅数米的低高度飞过了约2/3的跑道长度,最后以159节的指示空速在离跑道入口7310英尺的地方接地(注:跑道长度3000米/9800英尺),但是减速效果并不理想(根据FDR数据,当时跑道刹车效应系数在0.20-0.22之间,符合FAA对于带水槽跑道道面刹车效应系数的要求)。飞机冲出跑道最终在离跑道末端520米的地方停止滑动。

两名机组成员都完成了紧急撤离,稍后被送往医院,诊断结果显示均有不同程度的脊骨骨折和挫伤迹象。飞机结构受损严重。另一架正在最后进近航段上的波音734由于丢失航向台信号而复飞。

ANSV报告称机组航前准备充分。机长将加油量增加至7200kg(计划油量6535kg)以备不测。在落地前9海里飞行都是正常的,飞机在该位置已经截获了航向台。气象雷达回波显示跑道附近有雷暴,由于雷暴回波覆盖了复飞航径,所以机长决定不复飞。

机长作为操纵飞机飞行员在下降通过1600英尺(AGL)后,断开了自动驾驶,但是两名飞行员都没注意到自动油门并未断开。目前尚不清楚到底是机组断开了自动驾驶,还是由于天气导致导致自动驾驶断开。

自动驾驶断开以后有一段响应时间是为了方便飞行员手动接管飞机驾驶。自动驾驶断开后出现了ILS航迹偏差,一直持续到飞机下降至最低下降高200英尺(AGL)。副驾驶提醒道保持下滑道。飞机在距地面20-30英尺保持高度时,自动油门将推力增加到了97% N1。机长回忆道当时他的手放在油门杆上面的,但是他并没感觉油门杆有移动。接地前18秒,空速基本保持恒定,在这段时间内两名飞行员没有任何交流,很显然他们注意力非常集中。接地后扰流板自动展开,自动刹车介入,反推打开,飞机以109节的速度冲出跑道末端。机长稍后解释道:在高速冲出跑道时他宁愿保持跑道方向滑行也不会右转。

ANSV分析道,自动驾驶断开的时候,自动油门可能切换到了MCP速度位。根据程序设计,自动油门系统在离地27英尺时会收至慢车位,接地后2秒自动断开。发动机N1在高度低于27英尺时确实有所减小。未发现滑水迹象。

ANSV分析道飞机在最后进近阶段遭遇了大雨,风挡玻璃雨刷位于最高速档位。可以推断,机组在当时非常努力地获取外界目视参考,但是却出现了幻觉。

除此之外,湿道面可能对飞行员对于高度的感知造成了影响,让他们对拉平飘出现了误判。

ANSV提到,机长回忆他能看见跑道但是不是道面。就目前掌握的证据来看,飞机系统没有出现故障,机场灯光条件也不是导致此次事故的原因。

ANSV分析道,在对副驾驶采访时,他说:“当时要是复飞就好了,但是我们之前决定不复飞。”从这可以看出副驾驶缺乏质疑机长的能力。副驾驶还表示,当机长作出了不复飞的决定后,他本想与机长证实该决定,但是考虑到自己还在代培阶段,自己对于情景的评估能力并不到位,所以并未与机长证实该决定。


鸟瞰事故现场 (Photo: ANSV)


 
中国航空网 www.aero.cn
航空翻译 www.aviation.cn
本文链接地址:两年前ASL航空B734冲出跑道的最终调查报告出炉(2)